飛蚊癥突然加重警惕視網膜脫落

2013年02月20日來源：搜狐健康轉載我要評論（0）條評論

　　根據臨床所見，診斷并非十分困難，但周邊部范圍較小的淺脫離，往往易于漏診，尤其是極周邊部的脫離，直接檢眼鏡無法查到，必須用雙眼間接檢眼鏡或三面鏡加鞏膜壓迫反復仔細檢查后才能確定。

　　查到視網膜裂孔不僅為診斷原發性脫離的根據，也是手術能否成功的鍵。因此如何能準確無遺漏地發現所有裂孔，十分重要。大約有80%的裂孔發生眼底周邊部。其中顳上側最多，顳下側次之，鼻上側更次之，鼻下側最少。當脫離隆起較高時，這些周國部裂孔常被遮掩，必須從各個角度詳細尋找，必要時加壓包扎雙眼，使患者靜臥數日，待視網膜略有平復后再行檢查。視網膜脫離面較大、隆起度高者往往存在數個裂孔。除注意脫離區外，也應注意未脫離或脫離不明顯部位，尤以上方裂孔，因液體下沉，裂孔處不一定見到脫離。視網膜脫離位置及形態，往往也有助于裂孔尋找，眼底上方脫離，裂也總是在上方脫離區內；下方脫離，如果脫離呈半球狀隆起，裂孔可能在其正上方，如果是廣泛性脫離，裂孔可能在脫離離區上方邊緣較高一側的上方，如果兩側基本相同，則裂孔常在其下方周邊處。

　　患者在主訴有時亦能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗點及閃光幻覺最先的位置，與之相對應處往往是裂孔所在部位。

　　脫離區的小裂孔，應與視網膜脫離面的出血點注意區別。在用裂隙燈檢查得到的范圍內兩者易于分離。周邊部則比較困難，甚至相當困難，必須在一段時間內反復觀察才能鑒別。

　　1、癥狀及視功能檢查所見

　　（1）中心視力損害：因視網膜脫離的部位及范圍而異。后極部脫離時視力突然顯著下降，周邊部脫離初時對中心視力無影響或影響甚小。只有脫離范圍擴展到后極部時，才出現中心視力障礙。

　　（2）變視癥：發生于或周邊部脫離波及后極部而發生淺脫離時，除中心視力下降外，還有視物變形、變小等癥狀。

　　（3）飛蚊癥：見于多種原因引起的玻璃體混濁。當飛蚊癥突然加重時，應注意是否為視網膜脫離的前驅癥狀。

　　（4）閃光幻覺：是視網膜脫離最重要的癥狀，可為脫離的先兆，玻璃體變性與視網膜有病理性粘連者，在眼球轉動玻璃體牽引激惹視細胞而產生閃光感。如閃光感持續存在并固定于視野中的某一部位時，應警惕視網膜脫離于近期內發生。閃光感也可出現于已有視網膜脫離的患者，是由液化了的玻璃體自裂孔進入神經上皮層下刺激視網膜細胞所引起。

　　（5）視野改變：周邊部視網膜脫離，患者可以感到病變對側相應部位的陰影或視野缺損，但顳側視網膜脫離時，其鼻側視野缺損恰好在雙眼視野范圍內，有時不為患者所覺察，在視野檢查時始被發現。

　　視網膜脫離是神經上皮層的脫離，因營養供應問題視細胞首先損害，視細胞損害，首先影響藍色覺。正常眼的藍色視野大于紅色視野，在視網膜脫離眼用白、藍、紅三種視標檢查視野，脫離相應區不僅有形視野缺損，還以發現藍色、紅色視野交叉。

　　2、眼壓　早期脫離面積不大者，眼壓正常或偏低，隨脫離范圍擴大而下降，超過一個象限者，眼壓顯著降低，甚至不能用眼壓計測到。眼壓之所以下降，可能與視網膜脫離眼的流體動力學有關。眼球后部存在著經后房、玻璃體、視網膜裂也至神經上皮層下間隙、經色素上皮轉運、再由脈絡膜血管系統排出眼外的房水的錯向流動。

　　3、裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡檢查所見　眼球前節一般正常。前房可以略深。脫離日久者，引起葡萄膜輕微的炎癥反應，房水Tyndall現象弱陽性，角膜后有棕色點狀沉著物。

　　玻璃體混濁和液化，在原發性脫離眼必然存在。此種改變在裂隙類顯微鏡光切面下更為清楚。液化腔呈無結構的光學空間。液體腔與腔之間，有玻璃體支架組織脫水萎縮而形成絲絹樣混濁。有時液體腔內及絲絹樣混濁昨有棕色或灰白色的混濁小點。液化腔逐漸擴大并相互融合，液化的玻璃體穿過外界面進入視網膜前與玻璃體外界面之間，成為玻璃體脫離。因位置不同有前、上、側、后脫離數種。其中上脫離、后脫離與視網膜脫離的關系最為密切。玻璃體脫離時，常有玻璃體與視網膜面不等程度病理性粘連，稱為不完全脫離，粘連處往往因牽引而導致視網膜裂孔。裂隙燈光切面檢查，玻璃體脫離處界面呈不均勻的紗幕樣混濁。后脫離時，在脫離的玻璃體后界面，可見一灰白色環形玻璃體后界面裂孔。此環形混濁為玻璃體與視盤周緣粘連處撕裂脫離而成。歷時較久呈半月形或不規則形，亦可聚縮成一個不透明團塊。

　　上述玻璃體的各種病變在直像鏡下亦能見到。但不如裂隙燈顯微鏡檢查清晰、層次分明而有立體感。

　　直接檢眼鏡下，視網膜脫離而呈波浪狀、隆起，隨眼球轉動而波狀飄動。新鮮的脫離神經上皮層及其下積液透明，可透見色素上皮層下黃紅色或淡紅色脈絡膜色澤，但看不清脈絡膜紋理。爬行起伏于脫離面的視網膜血管成遮光體，呈暗紅色線條，不易分清動靜脈，有時還能見到與視網膜血管一致的血管投影。脫離時間較長，神經上皮層呈半透明的石蠟紙樣。脫離的動靜脈可以辨別。更長期的陳舊性脫離，神經上皮層下積液，亦因脈絡膜滲出反應，纖維蛋白增多，成淺棕色粘稠液，神經上皮層后面有黃白色點狀沉著物。

　　裂孔往往見于視網膜脫離處，1～數個。眼底顳上側是裂孔的好發部位，但因重因關系，積液下沉。裂孔處反而呈淺脫離或不見脫離。

　　相接檢眼鏡在瞳孔充分散大及轉動眼位后可檢查到70o以內眼底。因此在70o以外的周邊部裂孔不易發現，需用雙眼間接檢眼鏡檢查，必要時還需加用鞏膜壓迫器。亦可在裂隙燈顯微鏡下用三面鏡檢查及加用鞏膜壓迫器以檢鋸齒緣附近及睫狀體平坦部裂孔或視網膜與玻璃體基底部的一些變性改變。

　　4、視網膜裂孔從理論上說，原發性脫離應100%見到裂孔，但臨床上由于種種原因，迄今，雖然檢查方法有了很大進步，發現率亦僅為90%左右。

　　位于眼底70o范圍以內的裂孔比70o以外周邊部的裂孔易于發現；大裂也比小裂孔易于發現。小裂孔常在視網膜血管附近，與出血斑容易混淆，需反復多次仔細觀察才能鑒別。

　　圓形裂孔較多見，位于黃斑部者稱黃斑部裂孔已于前文介紹。亦可位于周邊眼底，單個或多個簇狀聚合，也可為散在性。邊緣銳利，由囊樣變性引起者，裂孔前不能見到與其大小相應的膜樣蓋瓣。上玻璃體粘連牽引起者，可以見到蓋瓣（撕脫的神經上皮層）。

　　馬蹄形或其類似裂孔，如新月形、舌形、張口形等裂孔，最多見，約占所有裂孔性視網膜脫離的25%～68%，其中尤以單個裂孔為多見。馬蹄形等類似形成的裂也均由玻璃體牽拉視網膜所引起。其粘連范圍較圓形裂也時更為廣泛。裂孔大小與粘連范圍，牽引強度一致。由于粘連牽引的一端在視網膜表面，另一端豐玻璃體，所以馬蹄形裂孔基底部總是朝向周邊部，尖端指向后極部。較大的馬蹄形裂孔后緣卷縮，閏瓣掀起，裂孔實際面積往往大于檢眼鏡所見。

　　周邊眼底視網膜的不規則裂孔比較少見，裂孔呈線條狀或不規則形，如果線條很細，周圍視網膜又無脫離，往往被誤認為末梢血管。

　　鋸齒緣截離為發生于鋸齒緣（玻璃體基底部）及其附近，為各種裂孔中面積最大的裂孔，多位于顳下象限，截離線與角膜緣平行。占一個象限或半周，甚至全周截離。所以特名為截離的理由是此種巨大裂孔無前緣，后緣視網膜收縮卷曲為灰白色弧形，與暗紅色無視網膜處呈鮮明對比。鋸齒緣截離多見于年青人，多數有眼球鈍性外傷史。亦可繼發于視網膜劈裂癥。

　　5、玻璃體膜形成及其分級　玻璃體膜形成實際上包括視網膜神經上皮層內、外界面的膜樣增生在內。其形成肌理已于前提及。玻璃體膜形成的輕重，對視網膜脫離形成、手術方式選擇及預后優劣等方面，均有重要意義，國內常用的分級為趙東生提出的分級法和國際視網膜協會提出的分級法。

　　趙東生分級法：

　　0級：有玻璃體液化、后脫離，但無增殖現象。

　　Ⅰ級：玻璃體液化腔壁增厚，后裂孔形成。玻璃體基底部后移。鋸齒緣附近及格子樣變性邊緣膜增殖。馬蹄形裂孔后唇有蓋瓣及膜樣牽引條索，圓形裂孔前有蓋瓣。玻璃體內膜形成，能大幅度飄動。

　　Ⅱ級：除Ⅰ級改變外，還出現視網膜固定性皺襞或環形皺襞。皺襞均在赤道部或在其前。環形皺襞可能為玻璃體基底部后移的進一步發展。

　　Ⅲ級A：固定性皺襞在赤道部之后，約位于視網膜上下血管弓附近。玻璃體有濃縮改變。環形皺襞到達赤道部。

　　Ⅲ級B-1：固定性皺襞及環形皺襞均達視盤附近。呈淺漏斗狀。玻璃體濃縮。

　　Ⅲ級B-2：同上皺襞形成深漏斗狀。增殖膜跨過漏斗，玻璃體濃縮。視網膜玻璃體廣泛粘連。

　　Ⅲ級B-3：同上皺襞形成漏斗，漏斗閉合，視盤不能見到，玻璃體濃縮。

　　國際視網膜協會的分級法：

　　A級：玻璃體內有玻璃體濃縮及色素團塊。

　　B級：視網膜內面有皺褶和/或視網膜裂孔有卷邊，視網膜皺褶處血管明顯扭曲。