吸煙30年確診中央型肺癌，多次化療+免疫治療持續治療

摘要：53歲的劉先生因為長期慢性咳嗽、咳痰來就診，加上有30年的吸煙史，確診為肺癌，且出現了腦轉移。這時候手術不是最好的治療方法，我們選擇化療聯合免疫治療。雖然經歷過病灶增大，疾病進展的情況，但患者依然沒有放棄治療，作為醫生我們也會竭盡所能幫助患者，及時做出用藥調整。

【基本信息】男，53歲

【疾病類型】中央型肺癌，T2bN2M1 IVA期，腦轉移

【就診時間】2021年6月

【治療醫院】廣州醫科大學附屬第一醫院

【治療方案】予“依托泊苷+卡鉑+度伐利尤單抗”化療+免疫治療6次；配合行腦轉移灶姑息性放療近一年。后期予紫杉醇+伊立替康化療，安羅替尼抗血管治療，度伐利尤單抗免疫治療。

【治療周期】化療+免疫治療，配合放療近一年

【治療效果】21年6月開始接受治療時癥狀有明顯緩解，治療過程順利，但在22年2月時復查胸片CT時右上肺癌灶較前增大，遂調整用藥。目前患者沒有明顯不適癥狀，病灶大致同前，繼續治療中。

一、初識患者

今年53歲的劉先生因為長期慢性咳嗽，咳痰來就診，一開始他覺得自己只是單純的咳嗽沒放在心上，但畢竟吸煙30多年了，在家人的勸說下他在當地醫院做了胸部CT檢查，結果：1.考慮右肺上葉中央型肺癌并右肺上葉阻塞性肺炎（14.0*3.9*3.5cm）；2、右肺上葉結節灶，縱隔淋巴結腫大、左側腎上腺增粗，考慮轉移瘤。

二、治療過程

同年6月，患者來我院做左鎖骨上淋巴結穿刺活檢手術，不出所料。左鎖骨上淋巴結穿刺物，穿刺纖維組織中見小細胞性惡性腫瘤，結合臨床病史及免疫組化結果，考慮為肺小細胞癌轉移，免疫組化結果：CK（+），EMA（+），TTF-1(+），P40（-），CgA（+），CD56（+），Syn（+），Ki-67（約80%+）。腦部CT提示腫瘤出現腦轉移（圖1）。初步診斷為：中央型肺癌，肺小細胞癌T2bN2M1 IVA期。

圖1 檢查提示出現了腦部轉移灶

一開始聽到“肺癌轉移”這個結果，患者情緒十分激動問我，“醫生，我還能活多久？我還這么年輕，家里老婆孩子怎么辦......”另一方面，他也很后悔，發誓以后再也不吸煙了。在我的安慰之下，他勉強平靜下來，我大致跟他介紹了疾病情況以及后續的治療方案，他很相信我，后面一直在堅持治療。

對于劉先生這種已經出現轉移的情況，手術不是最好的治療方法，臨床上一般會選擇化療聯合免疫治療。這次來院復診時，患者已經確診右肺小細胞肺癌有9個多月，期間分別進行了多次化療、放療和免疫治療：予“依托泊苷+卡鉑+度伐利尤單抗”化療+免疫治療6次；在放療科配合腦轉移灶姑息性放療。

2022-1-20復查胸片提示：考慮右上肺癌灶較前增大，遂調整用藥方案，加用度伐利尤單抗免疫治療，過程順利。

2022-2-24復查胸腹部CT，提示癌灶進展，病灶包繞右肺動脈干、上腔靜脈受累范圍較前明顯增大，右肺門、縱隔轉移淋巴結較前增大；右側葉間裂轉移瘤同前，左側腎上腺轉移瘤較前增大。右上肺阻塞性炎癥較前增多。病情進展，判斷可能為原有化療藥物產生了耐藥性，療效不佳，這也是小細胞肺癌在治療過程中常會面臨的問題。

遂重新調整化療方案，在2月24日予紫杉醇+伊立替康化療，安羅替尼抗血管治療，度伐利尤單抗免疫治療。現在準備繼續進行下一次化療，于3月22日繼續使用紫杉醇+伊立替康化療，安羅替尼抗血管治療，度伐利尤單抗免疫治療。

劉先生告訴我，自從上次出院后，平日睡眠和飲食都正常，體重也沒有明顯變化，身體沒有其他特殊疾病。胸痛、氣促、頭痛、心悸等不適癥狀都沒有出現。我按照慣例給他做了一些胸片、血常規、肝腎功能檢查，大致情況同前，繼續采用紫杉醇+伊立替康化療，安羅替尼抗血管治療，度伐利尤單抗免疫治療。

三、治療效果

本次就診患者病情穩定，第二天予化療+免疫治療，過程順利，當日即可出院。出院時患者無明顯咳嗽、胸悶痛、氣促等不適，查體，雙肺呼吸音清。胸部正側位符合右上肺癌并右上肺阻塞性炎癥，擬并右肺門淋巴結轉移，病灶大致同前，情況穩定。

雖然經歷過病灶增大，疾病進展的情況，但患者依然沒有放棄治療。按照他的話來說，“能活一天就是掙一天”，好在目前的化療+免疫方案對腫瘤依然有效果，病情控制情況還可以。醫者仁心，作為醫生我們也會竭盡所能幫助患者，根據患者在治療過程中所遇到的情況及時做出用藥調整。

四、患者生活中注意事項

1、提醒患者化療后（從打化療針第1天開始計算）第3天開始要記得復查血常規。如果白細胞結果正常，則每周復查2次。

2、白細胞下降期間盡量不去人流密集地方，需要同時口服備用的抗生素，預防感染；因為白細胞少，可發生嚴重感染，必須執行。如發熱痰多，氣促加重必須盡快當地醫院處理。

3、對于已經出現腦部轉移的情況，建議到放療科進一步就診。

4、如果無法服藥，請盡快在當地足量補液。注意天氣變化，增減衣物，帶口罩避免冷風和互相感染。

5、下次入院大約時間為化療后第8天，就診前先復查白細胞血小板，攜帶最新的CT平掃報告。

五、醫生感悟

小細胞肺癌是肺癌中一種相對少見的亞型，惡性程度往往比較高，也容易出現轉移，預后情況不佳，治療手段匱乏。本例患者正屬于小細胞肺癌，且在初診時已經出現了晚期轉移，對于像劉先生這類患者，一般不會考慮手術治療，而是選擇化療加免疫治療方案，或再聯合放療、靶向等綜合治療。

在治療過程中，化療及免疫治療藥物并非是一成不變的，需要根據患者的實際情況來調整。雖然在治療中還是不可避免出現了癌灶增大的情況，但通過及時調整化療及免疫藥物方案，目前病情控制穩定，患者也沒有出現咳嗽、胸痛、氣喘等不適癥狀，整體療效較為可觀。

在這里也提醒廣大“煙民”朋友，吸煙雖然不是百分百會導致肺癌，但長期吸煙是引起肺癌的重要因素，為了個人及家人的健康，請遠離煙草。