4 歲孩子胳膊肘骨折手術后 45 天鋼釘掉落且胳膊腫得厲害，可能是多種原因導致的，如傷口感染、骨折未愈合、內固定松動、軟組織損傷未恢復、血管或神經損傷等。 1. 傷口感染：術后護理不當，細菌侵入傷口，引發炎癥，導致腫脹。需要進行抗感染治療，如使用頭孢克洛、阿莫西林、阿奇霉素等。 2. 骨折未愈合：孩子年齡小，生長發育快，但如果恢復不佳，骨折處未完全愈合，也可能出現這種情況。可能需要重新評估骨折情況，采取相應治療措施。 3. 內固定松動：鋼釘掉落可能意味著內固定裝置出現松動，影響骨折的穩定性。需要通過 X 光等檢查明確，必要時重新固定。 4. 軟組織損傷未恢復：胳膊肘周圍的肌肉、肌腱等軟組織損傷恢復需要時間，未完全恢復時可能出現腫脹。可通過物理治療，如熱敷、按摩等來促進恢復。 5. 血管或神經損傷：手術或骨折本身可能損傷周圍血管或神經，影響血液循環和神經功能，導致腫脹。需要進一步檢查明確損傷程度，采取相應治療，如營養神經的藥物甲鈷胺等。 總之，孩子出現這種情況應及時就醫，醫生會通過詳細的檢查明確原因，并采取針對性的治療措施。家長要注意觀察孩子的癥狀變化，避免孩子過度活動受傷的胳膊。

根據患者的情況，主要還是需要采取X線進一步的檢查，其次就是需要采取手術取出的。