急性非淋巴細胞白血病(acutenonlymphocyticleukemia，ANLL)約占小兒急性白血病的25％左右，可發生于任何年齡，無明顯年齡的發病高峰，男女之間無差異。分　型　　１．形態學分型１９８６年天津召開的白血病分類分型討論會，將ＡＮＬＬ分為七型，診斷標準如下：　　(１)急性粒細胞白血病未分化型(Ｍ1)骨髓中原粒細胞(Ｉ+Ⅱ型)≥90％(非紅系細胞)，早幼粒細胞很少，中性中幼粒細胞以下階段不見或罕見。　　(２)急性粒細胞白血病部分分化型(Ｍ2)分兩個亞型，①Ｍ2a:骨髓中原粒細胞(Ｉ+Ⅱ型)＞30～＜90％(非紅系細胞)，單核細胞＜20％，早幼粒細胞以下階段＞１０％；②Ｍ2b:骨髓中異常原始及早幼粒細胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發育不平衡，此類細胞＞30％。　　(３)急性顆粒增多的早幼粒細胞白血病(Ｍ3)骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，＞30％(非紅系細胞)，其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒。可分兩個亞型，①粗顆粒型(Ｍ3a)：嗜苯胺藍顆粒粗大，密集甚或融合；②細顆粒型(Ｍ3b)：嗜苯胺藍顆粒密集而細小。　　(４)急性粒-單核細胞白血病(Ｍ4)依原粒和單核細胞系形態不同，可包括下列四種亞型：①Ｍ4a:原始和早幼粒細胞增生為主，原幼單和單核細胞＞20％(非紅系細胞)；②Ｍ4b:原、幼單核細胞增生為主，原始和早幼粒細胞＞20％(非紅系細胞)；③Ｍ4c:原始細胞既具粒系，又具單核細胞系形態特征者＞30％；④Ｍ4ED：除上述特點外，有粗大而圓的，嗜酸顆粒著色較深的嗜酸粒細胞，占５～30%。　　(５)急性單核細胞白血病(Ｍ5)分兩個亞型：①未分化型(Ｍ5a)：骨髓中原始單核細胞(I+Ⅱ型)(非紅系細胞)≥８０％；②部分分化型(Ｍ5b)：骨髓中原始和幼稚細胞＞30％(非紅系細胞)；原單核細胞(Ｉ+Ⅱ型)＜８０％。　　(６)紅白血病(Ｍ6)骨髓中紅細胞系＞５０％，且常有形態學異常的原始粒細胞(I+Ⅱ型)，(或原始十幼單核細胞)＞30％；血片中原粒(Ｉ+Ⅱ型)(或原單)細胞＞５％，骨髓非紅系細胞中原粒細胞(或原始十幼單核細胞)＞20％。　　(７)巨核細胞白血病(Ｍ7)外周血有原巨核(小巨核)細胞；骨髓中原巨核細胞＞30％。原巨核細胞有組化電鏡或單克隆抗體證實；骨髓造血細胞少時往往“干抽”，活檢有原始和巨核細胞增多，網狀纖維增加。ＡＮＬＬ的組織化學染色特征見表３３-１０。表-10ANLL組織化學染色與FAB分型的關系組化染色ＦＡＢ分型Ｍ1Ｍ２Ｍ３Ｍ４Ｍ５Ｍ６Ｍ7糖原-----++/-蘇丹黑++++/----過氧化物酶++++/----氯醋酸酯酶++++/---+/-非特異性脂酶++++/-+++/-氟化鈉抑制---+/-+-+/-　　２．免疫學分型ＡＮＬＬ的分型主要依靠形態學(包括細胞化學)來區分。免疫學分型的研究進展較ＡＬＬ慢，主要用于ＡＮＬＬ與ＡＬＬ的區別。在髓系細胞的分化過程中，ＣＤ34出現于粒系-單核系祖細胞(graｎｕloｃyｔｅ-mａcropｈａgepｒogｅnitorｃｅll，CFU-GM)，分化至原始粒細胞階段消失。ＣＤ33、ＣＤ13見于髓系分化的全過程。ＨＬＡ-ＤＲ存在于ＣＦＵ-ＧＭ和各期單核細胞。幼稚及成熟期粒、單核細胞表面出現ＣＤ11ｂ，粒系表達ＣＤ15，單核細胞表達ＣＤ14。紅系祖細胞(ＢＦＵ-Ｅ、ＣＦＵ-Ｅ)表達血型糖蛋白Ａ。巨核細胞系表達Ⅱb/Ⅲa/Ｉb。ＡＮＬＬ的免疫標志見表３３-1１。一般來說，ＡＮＬＬ的免疫學分型與ＦＡＢ分型無明顯相關，但少數類型有一定相關，如Ｍ4／Ｍ5表達ＣＤ14，Ｍ3缺乏ＨＬＡ-ＤＲ抗原。　　３．ＭＩＣ分型１９８６年９月，第二屆國際ＭＩＣ研究協作組制定了ＡＮＬＬ的ＭＩＣ分類標準。首先根據細胞形態、細胞化學染色及免疫學標志區分ＡＮＬＬ與ＡＬＬ(表３３-1２)。表-11急性非淋巴細胞白血病ＦＡＢ分型與膜標志抗體Ｍ1Ｍ２Ｍ3Ｍ４Ｍ５Ｍ6Ｍ7ＨＬＡ-ＤＲ＋＋－＋＋＋／－＋／－ＣＤ３４＋＋／－－＋／－＋／－－＋／－ＣＤ３３＋＋＋＋＋＋／－＋／－ＣＤ１３＋／－＋＋＋＋－未報告ＣＤ１４－＋／－－＋＋－未報告ＣＤ１５－＋＋／－＋＋＋／－未報告血型糖蛋白Ａ－－－－－＋－血小板ＧpⅡｂ／Ⅲ－－－－－－＋ａ／Ｉｂ(Ｊ１５、ＡＮ５１，Ｃ１７)表12細胞系列標志(SecondMIC，1988)粒系單核系紅系巨核系Ｂ細胞系Ｔ細胞系過氧化酶(Ｐox)血型糖蛋白Ａ2)血小板糖蛋白ＳｍＩg3)ＣＤ５CＤ３４ＡＮＡＥ±Ｆ１)Ⅱｂ／Ⅲａ／ＩｂＣｙＩg４)ＣＤ３ＣＤ１３ＣＤ３４ＳｐｅctriｎＣＤ１９ＣＤ２５)ＣＤ１３ＣＤ20ＣＤ７5)ＣＤ１４　　1)ＡＮＡＥ±Ｆ＝α-萘酚醋酸酯酶±氟化物抑制　　２)血型糖蛋白Ａ=GlycophoriｎＡ　　３)ＳmＩｇ＝細胞表面免疫球蛋白　　４)ＣyIg＝細胞漿免疫球蛋白　　５)ＣＤ２，ＣＤ７尚可在少數ＡＭＬ的細胞上表達　　ＡＮＬＬ的特異染色體改變較ＡＬＬ多見，常有獨立的預后價值。根據染色體異常是否與形態學相關，分為兩大類：　　(１)與形態學相關的特異性染色體異常(表３３-１３)。　　(２)與形態學無相關的染色體異常(表３３-１４)。臨床表現　　臨床表現與ＡＬＬ相似。但淋巴結、肝、脾腫大不如ＡＬＬ顯著。Ｍ3型常合并嚴重的出血和ＤIC。牙齦腫脹多見于Ｍ5型。皮膚浸潤較ＡＬＬ多見，常見于Ｍ5型，且多發生于一歲以內的嬰兒。綠色瘤多見于Ｍ1、Ｍ2型。約１０％～20％的病人在初診時即出現中樞神經系統白血病，以Ｍ4、Ｍ5型多見，尤以小于１歲的Ｍ5型多見。　　表13AML的MIC分類：核型-形態相關性(SecondMIC，1988)核型改變頻率(％)ＦＡＢ亞型建議的ＭＩＣ命名t(8；21)(ｑ22；q22)１２Ｍ２Ｍ2/ｔ(8；21)t(15；17)(ｑ22；q12)１０Ｍ3Ｍ3/ｔ(15；17)t/(del(11)(q23)６Ｍ5a(Ｍ5b，Ｍ4)Ｍ5a/t(１１q)inv/del(16)(q22)５Ｍ４EoＭ4Ｅo/inｖ(16)t(q;22)(ｑ34;q11)３Ｍ1(Ｍ2)Ｍ1/t(9；22)t(6;9)(p2１-22;q34)１Ｍ２或Ｍ４伴嗜堿細胞增多Ｍ1/ｔ(６；９)inｖ(3)(q21q26)１Ｍ1(Ｍ2，Ｍ4，Ｍ7)伴血小板增多Ｍ1/inv(3)t(8；16)(p11；p13)＜0.1Ｍ5ｂ伴吞噬細胞增加Ｍ５b/ｔ(8；16)t/del(12)(p11-13)＜0.1Ｍ２伴嗜堿細胞增多Ｍ2Bａso/t(12ｐ)+４＜0.1Ｍ４(Ｍ2)Ｍ4/+４　　１)此欄括號內示較少相關表14ＡＭＬ的MIC分類：沒有特異形態相關的染色體異常(SecondMIC，1988)核型改變頻率(％)建議的ＭＩC命名十８８Ｍ？／+８-７４Ｍ？／-７７q-３Ｍ？／７q-5q-３Ｍ？／５q--ｙ１Ｍ？／-Ｙ+２１１Ｍ？／十２１9q-＜0.1Ｍ？／９q-ｉ(１７q)＜0.1Ｍ？/i(１７q)20q-＜0.1Ｍ？／20q-+２２＜0.1Ｍ？／+２２　　貧血多為正細胞正色素性，多有血小板減少。約20％的患兒白細胞總數＞１００×１０９/L，以＜１歲的患兒多見。全血減少多見于Ｍ，型或由骨髓增生異常綜合征(ＭＤS)轉變的白血病。　　周圍血及骨髓中除幼稚細胞增多外，幼稚粒細胞中可見到Ａuer小體，還可以見到較大的Ｃhediａｋ-Higashi樣顆粒。成熟粒細胞常有胞漿顆粒減少或核分葉異常。由于粒細胞的特殊顆粒釋放運載ＶｉｔB12的蛋白增多，血漿VitB12和運鉆胺在Ｍ3型可增高。Ｍ6型中血紅蛋白Ｆ(ＨｂＦ)和Ｈ(ＨｂＨ)多增高。末端脫氧核苷酸轉移酶(ＴｄＴ)多為陰性。治　療　　１．化療化療原則與ＡＬＬ相仿，分為①誘導緩解治療；②鞏固治療；③維持治療；④庇護所預防。　　盡管ＡＮＬＬ的化療有很大改進，但治療效果遠不如ＡＬＬ。目前治療方案不統一，差異較大。一般認為療效較好的方案是蒽環類與Ａra-Ｃ的聯合應用。其他常用的藥物有三尖杉酯堿、６-ＴＧ阿霉素(Ａdr)、阿克拉霉素(ＡCR)、去甲氧基柔紅霉素(IDＡ)、米托蒽醌(ＮＶＴ)、表鬼臼類(ＶP16，ＶＭ26)、氨苯吖啶(ＡＭＳＡ)等。　　(１)誘導緩解治療常用的方案有：　　①DA方案：DNR40mg／(m2·ｄ)，靜脈注射，第1～3天；Ara-C100～200mg/(ｍ2·ｄ)，靜脈注射或肌肉注射，１２小時一次，第１～７天。　　②HA方案：Ｈ(高三尖酯堿)４～６mg／(ｍ2·ｄ)，靜脈注射，第１～７天；Ａｒa-Ｃ用法同ＤＡ方案。　　③DAT(或ＨＡＴ)方案：６-ＴＧ75mg／(ｍ2·ｄ)，口服，第１～７天；其余同ＤＡ(或ＨＡ)方案。　　④DAE方案：DNR20mg／(ｍ2·ｄ)，靜脈注射，第１～４天及１５～１８天；Ara-C150mg/(ｍ2·ｄ)，肌肉注射，１２小時一次，第１～４天及１５～１８天；VP16100～150ｍg/(m2·ｄ)，靜脈注射，第１～４及１５～１８天。　　⑤HOAP方案：高三尖杉酯堿４～６mg/(ｍ2·ｄ)，靜脈注射，第１～７天；VCR２mg/m2，靜脈注射，第１天；Ara-C100mg／(ｍ2·ｄ)，肌肉注射，12小時一次，第１～５天；強的松40mg/(ｍ2·ｄ)，口服，每日２次，第１～７天。　　一般首選DA方案，多數病人用一個療程即可獲得緩解。M4，M5可首選DAE方案。化療第10～14天骨髓穿刺。如原始加早幼細胞≥20％，骨髓增生活躍，即可開始第二個療程。兩個療程間隔2～3周。若應用兩個療程后原始加早幼細胞仍≥20％，則應更換其它方案。　　M3的誘導分化治療誘導分化治療是指應用能夠促進白血病細胞分化成熟或能夠調節白血病細胞表型以增強其對藥物敏感性的誘導分化劑。目前應用最有效的是用全反式維甲酸(ATRA)治療急性早幼粒細胞白血病(M3型)，ATRA已成為M3型白血病誘導緩解的首選藥物。用法為45～80mg／ｍ2/ｄ，口服，直至緩解。CR率可達到80％左右。緩解后必須加用聯合化療進一步強化治療，或ＲＡ與化療交替應用直至停藥，否則容易復發。　　(２)鞏固治療目前認為早期強化，采用更大劑量，應用患者以前未用過的新藥是緩解后治療的關鍵。主要方法是大劑量Ara-C(ＨＤ-Ａra-C２ｇ／ｍ2/d，靜脈注射)聯合蒽環類、胺苯吖啶、米托蒽醌、表鬼臼素等藥物進行強烈序貫治療，或與有效的誘導方案交替應用，每個療程４周，共６個療程(即半年)。　　(３)維持治療選用COAP、HA、DA、TA中的三個方案，定期序貫治療。第一年每２個月一個療程，第二年每３個月一個療程。至２～２1/2年停藥。或用鞏固治療方案維持１～２年。　　(４)庇護所預防　　　　方法見ＡＬＬ。　　(５)難治與復發病例的治療盡管ＡＮ-ＬＬ的化療方案近年來有較大進展，但復發率仍很高，長期無病生存率僅３５％左右，多數病人最終死于耐藥白血病。　　耐藥白血病產生的原因可能為：①原發耐藥，即原來存在于體內的耐藥細胞亞群因敏感細胞被選擇性殺傷而涌現；②繼發耐藥，即由于藥物治療誘導細胞特性改變，導致耐藥性的產生。目前多數學者認為，白血病復發主要是由原發性耐藥的白血病細胞亞群所引起。　　治療方案較多，但治療原則是：①應用與常用藥物作用機制不同的新抗白血病藥物。如米托蒽醌、５-氮雜胞苷、去甲氧柔紅霉素等；②加大劑量；③應用無交叉耐藥的現有藥物的新組合方案。對于停藥復發者仍可采用原治療方案。　　２．骨髓移植ＡＮＬＬ復發率高，因此大多數人主張如有條件應在第一次緩解(CR1)后進行骨髓移植。此時進行BMT治愈率高，復發率較低；由于身體狀況尚可，耐受性強，死于并發癥者較少，BMT以異基因骨髓移植(allogeneicBMT，allo-BMT)效果最好。CR1進行allo-BMT，其５年無病生存率可達５０％左右，第二次緩解(CR2)后進行BMT，５年無病生存率亦可達30％左右。但allo-BMT受ＨＬＡ配型的限制，難以尋找合適的供髓者。尤其在我國難以廣泛開展。自體骨髓移植(autologousBMT，auto-BMT)用于沒有合適ＨＬＡ配型供髓者的患兒，采集緩解期患兒的骨髓，進行體外凈化處理，低溫保存，再對患兒進行預處理，盡可能殺傷體內的ＭＲＬＣ，然后將采集的骨髓輸注給患兒本人。auto-BMT的復發率較高。預后　　預后較ＡＬＬ差。一般認為，白細胞總數＜20×１０9/Ｌ者預后較好。年齡＜１歲，尤其合并先天畸形或遺傳性疾病的預后多不佳。合并ＣＮＳＬ者多預后不良。預后與亞型有關，Ｍ3型預后較好，Ｍ5、Ｍ6、Ｍ，型以及繼發于ＭＤＳ者預后較差。

血小板減少的原因有骨髓生成血小板不足，比如再生障礙性貧血、急性白血病、脾功能亢進、肝炎、急性感染、特發性血小板減少性紫癜以及藥物或其他疾病引起的血小板減少等等，可以用的藥有：轉移因子膠囊、醋酸潑尼松片、地榆升白片、斷血流片、升血小板膠囊等治療。

治　療　　１．化療化療原則與ＡＬＬ相仿，分為①誘導緩解治療；②鞏固治療；③維持治療；④庇護所預防。　　盡管ＡＮＬＬ的化療有很大改進，但治療效果遠不如ＡＬＬ。目前治療方案不統一，差異較大。一般認為療效較好的方案是蒽環類與Ａra-Ｃ的聯合應用。其他常用的藥物有三尖杉酯堿、６-ＴＧ阿霉素(Ａdr)、阿克拉霉素(ＡCR)、去甲氧基柔紅霉素(IDＡ)、米托蒽醌(ＮＶＴ)、表鬼臼類(ＶP16，ＶＭ26)、氨苯吖啶(ＡＭＳＡ)等。　　(１)誘導緩解治療常用的方案有：　　①DA方案：DNR40mg／(m2·ｄ)，靜脈注射，第1～3天；Ara-C100～200mg/(ｍ2·ｄ)，靜脈注射或肌肉注射，１２小時一次，第１～７天。　　②HA方案：Ｈ(高三尖酯堿)４～６mg／(ｍ2·ｄ)，靜脈注射，第１～７天；Ａｒa-Ｃ用法同ＤＡ方案。　　③DAT(或ＨＡＴ)方案：６-ＴＧ75mg／(ｍ2·ｄ)，口服，第１～７天；其余同ＤＡ(或ＨＡ)方案。　　④DAE方案：DNR20mg／(ｍ2·ｄ)，靜脈注射，第１～４天及１５～１８天；Ara-C150mg/(ｍ2·ｄ)，肌肉注射，１２小時一次，第１～４天及１５～１８天；VP16100～150ｍg/(m2·ｄ)，靜脈注射，第１～４及１５～１８天。　　⑤HOAP方案：高三尖杉酯堿４～６mg/(ｍ2·ｄ)，靜脈注射，第１～７天；VCR２mg/m2，靜脈注射，第１天；Ara-C100mg／(ｍ2·ｄ)，肌肉注射，12小時一次，第１～５天；強的松40mg/(ｍ2·ｄ)，口服，每日２次，第１～７天。　　一般首選DA方案，多數病人用一個療程即可獲得緩解。M4，M5可首選DAE方案。化療第10～14天骨髓穿刺。如原始加早幼細胞≥20％，骨髓增生活躍，即可開始第二個療程。兩個療程間隔2～3周。若應用兩個療程后原始加早幼細胞仍≥20％，則應更換其它方案。　　M3的誘導分化治療誘導分化治療是指應用能夠促進白血病細胞分化成熟或能夠調節白血病細胞表型以增強其對藥物敏感性的誘導分化劑。目前應用最有效的是用全反式維甲酸(ATRA)治療急性早幼粒細胞白血病(M3型)，ATRA已成為M3型白血病誘導緩解的首選藥物。用法為45～80mg／ｍ2/ｄ，口服，直至緩解。CR率可達到80％左右。緩解后必須加用聯合化療進一步強化治療，或ＲＡ與化療交替應用直至停藥，否則容易復發。　　(２)鞏固治療目前認為早期強化，采用更大劑量，應用患者以前未用過的新藥是緩解后治療的關鍵。主要方法是大劑量Ara-C(ＨＤ-Ａra-C２ｇ／ｍ2/d，靜脈注射)聯合蒽環類、胺苯吖啶、米托蒽醌、表鬼臼素等藥物進行強烈序貫治療，或與有效的誘導方案交替應用，每個療程４周，共６個療程(即半年)。　　(３)維持治療選用COAP、HA、DA、TA中的三個方案，定期序貫治療。第一年每２個月一個療程，第二年每３個月一個療程。至２～２1/2年停藥。或用鞏固治療方案維持１～２年。　　(４)庇護所預防　　　　方法見ＡＬＬ。　　(５)難治與復發病例的治療盡管ＡＮ-ＬＬ的化療方案近年來有較大進展，但復發率仍很高，長期無病生存率僅３５％左右，多數病人最終死于耐藥白血病。　　耐藥白血病產生的原因可能為：①原發耐藥，即原來存在于體內的耐藥細胞亞群因敏感細胞被選擇性殺傷而涌現；②繼發耐藥，即由于藥物治療誘導細胞特性改變，導致耐藥性的產生。目前多數學者認為，白血病復發主要是由原發性耐藥的白血病細胞亞群所引起。　　治療方案較多，但治療原則是：①應用與常用藥物作用機制不同的新抗白血病藥物。如米托蒽醌、５-氮雜胞苷、去甲氧柔紅霉素等；②加大劑量；③應用無交叉耐藥的現有藥物的新組合方案。對于停藥復發者仍可采用原治療方案。　　２．骨髓移植ＡＮＬＬ復發率高，因此大多數人主張如有條件應在第一次緩解(CR1)后進行骨髓移植。此時進行BMT治愈率高，復發率較低；由于身體狀況尚可，耐受性強，死于并發癥者較少，BMT以異基因骨髓移植(allogeneicBMT，allo-BMT)效果最好。CR1進行allo-BMT，其５年無病生存率可達５０％左右，第二次緩解(CR2)后進行BMT，５年無病生存率亦可達30％左右。但allo-BMT受ＨＬＡ配型的限制，難以尋找合適的供髓者。尤其在我國難以廣泛開展。自體骨髓移植(autologousBMT，auto-BMT)用于沒有合適ＨＬＡ配型供髓者的患兒，采集緩解期患兒的骨髓，進行體外凈化處理，低溫保存，再對患兒進行預處理，盡可能殺傷體內的ＭＲＬＣ，然后將采集的骨髓輸注給患兒本人。auto-BMT的復發率較高。預后　　預后較ＡＬＬ差。一般認為，白細胞總數＜20×１０9/Ｌ者預后較好。年齡＜１歲，尤其合并先天畸形或遺傳性疾病的預后多不佳。合并ＣＮＳＬ者多預后不良。預后與亞型有關，Ｍ3型預后較好，Ｍ5、Ｍ6、Ｍ，型以及繼發于ＭＤＳ者預后較差。

骨髓象粒系，以成熟細胞為主，再加上成熟的淋巴細胞，抽到的骨髓中基本上是成熟細胞為主，骨髓穿刺可能并不成功，混血了。簡單點說正常骨髓濃，有大量未成熟早期階段細胞，血液稀，全部為成熟細胞。