微創(chuàng)技術(shù)現(xiàn)已在基本外科的各個專業(yè)廣泛開展，如膽囊切除、胃切除、胰腺切除、闌尾切除、疝修補、甲狀腺切除、結(jié)腸切除、結(jié)腸腫瘤根治性切除、左右半肝切除、肥胖癥治療、大隱靜脈交通支結(jié)扎和急腹癥診斷方面。有關(guān)器械的完善和適用，特別是腹腔鏡超聲刀的研制成功使腹腔鏡手術(shù)變得簡便、安全。手助腹腔鏡外科的發(fā)展可以把開腹手術(shù)的安全和方便與微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點結(jié)合起來，保留了微創(chuàng)外科的好處，使一些原本較復(fù)雜的手術(shù)變得更容易和省時。對微創(chuàng)外科未來的展望主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①攝像頭、手術(shù)器械、超聲刀、聲控微創(chuàng)手術(shù)室和機器手必將得到發(fā)展，并為微創(chuàng)外科手術(shù)創(chuàng)造基本條件。②納米技術(shù)的不斷發(fā)展使得微型機器人的制造成為可能，微創(chuàng)外科、腔內(nèi)外科將得到迅速發(fā)展，電腦機器人手術(shù)將是微創(chuàng)外科發(fā)展的一個重要階段。③新一代的寬帶因特網(wǎng)使遠程診斷邁向遠程手術(shù)成為可能。④模擬技術(shù)將成為微創(chuàng)外科醫(yī)師培訓(xùn)的一個重要手段。⑤微創(chuàng)手術(shù)將是無創(chuàng)手術(shù)的一個過渡階段。

１．肝臟移植目前我國肝移植發(fā)展迅速，已經(jīng)可以開展減體積性肝移植、背馱式肝移植、異位肝移植、親屬活體肝移植、再次肝移植及肝腎聯(lián)合移植等術(shù)式。２００３年報道國內(nèi)肝臟移植總數(shù)已超過２０００例，最長生存時間超過８年，圍手術(shù)期死亡率低于３％和受體１年生存率超過８０％。２．胰腺移植目前胰腺移植后患者１年和３年生存率分別為９５％和９０％；移植胰腺１年和３年存活率分別為８３％和７７％。目前國內(nèi)共有１８個單位開展了胰腺移植，國內(nèi)已有１例患者生存時間超過９年。近年來，胰腺移植進展表現(xiàn)在以下幾方面：①適應(yīng)證的擴展。１型糖尿病合并終末期腎病是胰腺移植的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證，２型糖尿病也被聯(lián)合器官分配網(wǎng)絡(luò)（ＵＮＯＳ）正式列為適應(yīng)證之一。②胰腺外分泌引流術(shù)式的改進，更符合生理的腸道引流術(shù)式為越來越多的移植中心所接受。美國明尼蘇達大學(xué)報道，活體胰腺移植患者和移植胰腺１年存活率分別達１００％和８７％。３．小腸移植和腹部多器官聯(lián)合移植小腸移植適用于不可逆腸衰竭患者，肝－小腸移植目前已成為腸衰竭伴肝臟損害患者行小腸移植的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。國內(nèi)２００３年成功開展了１例肝－小腸聯(lián)合移植。多器官聯(lián)合移植的實驗及臨床研究也有了較大的進展。腹部多器官聯(lián)合移植可以分為全腹器官移植術(shù)和器官簇移植術(shù)。Ｏｌａｕｓｓｏｎ等報道，對巨細胞病毒感染的嚴重分泌性腹瀉患者行胃、十二指腸、小腸、肝及胰腺的聯(lián)合移植，術(shù)后各器官功能基本上可以滿足生理要求。４．肝細胞移植、胰島移植及干細胞移植目前動物實驗及初步臨床應(yīng)用的結(jié)果表明，肝細胞移植對于治療急性、亞急性肝功能衰竭及肝臟基因缺陷所致代謝性疾病有確切療效，對家族性高膽固醇血癥、Ⅳ期肝性腦病和１型糖原蓄積癥均有成功的治療報道。加拿大埃德蒙頓Ａｌｂｅｒｔ大學(xué)醫(yī)院連續(xù)兩次報道了２４例胰島移植成功經(jīng)驗，其方案被稱為“埃德蒙頓方案”。他們成功的經(jīng)驗主要包括以下幾個方面：嚴格的病例選擇、足夠的移植數(shù)量、及時分離胰島、不含激素的免疫抑制方案。從發(fā)展方向上看，若解決了胰島來源問題，胰島移植將成為未來的主導(dǎo)移植。為了獲得大量功能良好的移植物，定向誘導(dǎo)干細胞分化是目前研究的熱點。胚胎干細胞供應(yīng)不受限制，功能穩(wěn)定，可進行體外遺傳修飾。成體干細胞是已分化的組織中仍處于未分化狀態(tài)的細胞，它具有自我更新能力，但其分化潛能較弱，研究表明：成體干細胞在一定微環(huán)境的作用下可以分化為細胞和組織。臍血中有較多的干細胞，被視為一個容易獲得的干細胞庫。

１．對休克、ＳＩＲＳ和ＭＯＤＳ的新認識由于人們對休克本質(zhì)認識的加深，對循環(huán)要素的深入理解以及臨床抗休克新技術(shù)的應(yīng)用，對外科休克的救治產(chǎn)生了重大影響，極大地提高了搶救成功率。全身炎癥反應(yīng)綜合征（ＳＩＲＳ）、多器官功能障礙綜合征（ＭＯＤＳ）、多器官功能衰竭（ＭＯＦ）的提出，使我們認識到外科危重癥主要死亡原因不再是原發(fā)疾病或某個單一并發(fā)癥，而是發(fā)生了遠隔臟器功能的進行性衰竭，因而，在搶救重危病人時強調(diào)要有針對性地維持組織器官灌注等功能性支持。２．外科感染的演變外科感染始終是外科最基本問題之一，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，２００３年在外科感染的診治方面有了很大變化：①感染病原菌不斷變遷，一些過去鮮為人知的病原微生物如嗜麥芽窄食單胞菌在重癥感染中也屢見不鮮，厭氧菌感染和有厭氧菌參與的混合細菌感染以及外科危重患者深部真菌感染越來越多地引起人們的關(guān)注。②感染防治手段有了長足發(fā)展，監(jiān)測外科醫(yī)師個人的術(shù)后感染發(fā)生率有助于及時發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，減少手術(shù)后感染。在手術(shù)即將開始前３０分鐘使用足量抗生素，使整個手術(shù)期間血液和組織中的抗生素濃度維持在有效的殺菌水平，能收到最佳的預(yù)防效果。③不合理使用抗菌素的現(xiàn)象相當(dāng)普遍，使得細菌耐藥日益嚴重，在美國甚至出現(xiàn)了對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌。細菌耐藥的增長與濫用抗菌素關(guān)系極大。據(jù)調(diào)查，在世界范圍內(nèi)住院患者使用抗菌素者約占３０％在美國為２０％，而在我國則高達７９％。３．外科營養(yǎng)更加規(guī)范與合理外科營養(yǎng)不單純是提供營養(yǎng)，更重要的是使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物進行正常或近似正常的代謝，以維持其基本結(jié)構(gòu)，達到有利于病人康復(fù)的目的。只要病人腸道有功能應(yīng)盡量給予腸內(nèi)營養(yǎng)。結(jié)構(gòu)脂肪、短鏈脂肪酸制劑，ω－３、ω－６多聚不飽和脂肪酸制劑已經(jīng)從動物實驗走向臨床。具有免疫調(diào)理和生態(tài)免疫營養(yǎng)作用的營養(yǎng)素已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床，并成為營養(yǎng)支持中的研究熱點。展望未來，營養(yǎng)支持將從輔助治療措施逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕委熓侄沃唬膊〈x紊亂將得到進一步重視和研究，特別是預(yù)防性營養(yǎng)支持將是營養(yǎng)支持的重點。

１．乳腺癌歐洲的統(tǒng)計資料表明，各大醫(yī)療中心的５年生存率無差異，而保留乳房手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率較高，并且?guī)砹耍保澳晟媛实牟町悺＃玻埃埃衬晡墨I統(tǒng)計導(dǎo)管原位癌（ＤＩＣＳ）的發(fā)病率持續(xù)增加，占所有病例的１５％～３０％，很多鉬靶可以發(fā)現(xiàn)平均直徑８～９ｍｍＤＩＣＳ這種變化增加了超保守治療的可能性。Ｃａｄｙ認為，若前哨淋巴結(jié)活檢陰性，則可不做腋淋巴結(jié)清掃，因為其他淋巴結(jié)很少有轉(zhuǎn)移灶。在化療方面，曲妥珠單抗注射液通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)制成，針對Ｃ－ｅｒｂＢ２靶基因，用于Ｃ－ｅｒｂＢ２高表達病例，與蒽環(huán)類藥物或紫杉醇類藥物聯(lián)合應(yīng)用可以提高療效。２．甲狀腺癌原發(fā)灶切除范圍和淋巴結(jié)清掃原則已得到普遍認同。臨床上更加重視甲狀腺癌患者的再手術(shù)機會和局部侵犯嚴重的甲狀腺癌擴大手術(shù)問題，如癌腫侵襲氣管后可根據(jù)受累范圍作全喉或部分氣管切除修補。甲狀腺微小癌（ＴＭＣ）出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，Ｂ超引導(dǎo)下進行細針穿刺抽吸細胞學(xué)檢查大大提高了ＴＭＣ的術(shù)前診斷率。對ＴＭＣ無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可進行患側(cè)甲狀腺腺葉加峽部切除，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行患側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。已合并遠處轉(zhuǎn)移者，原則上應(yīng)行全甲狀腺切除，并于術(shù)后給予同位素１３１Ｉ治療，所有病例術(shù)后均應(yīng)給予甲狀腺素進行ＴＳＨ抑制治療。另外，應(yīng)用高頻超聲刀實施小切口無氣腔室內(nèi)鏡下及其他腔鏡甲狀腺手術(shù)也取得明顯的進步。３．疝隨著疝修補材料在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用，疝治療的觀念和方法有了徹底改變，無張力疝修補技術(shù)已經(jīng)逐步替代了沿襲近百年的疝修補術(shù)。而腹股溝區(qū)解剖學(xué)的一些新認識（如：Ｆｒｕｃｈａｕｄ的恥骨肌孔，該區(qū)域從淺入深各層解剖結(jié)構(gòu)對修補手術(shù)價值的估計）也有利于無張力疝修補手術(shù)的立論。現(xiàn)代無張力疝修補術(shù)也包括腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)，它更適用于多次復(fù)發(fā)性疝和雙側(cè)疝。應(yīng)用內(nèi)存記憶彈力環(huán)補片微創(chuàng)修補腹股溝疝，改良的Ｓｔｏｐｐａ技術(shù)修補巨大腹壁切口疝和缺損，聚丙烯和ｅ－ＰＴＦＦ聚合體復(fù)合物修補巨大切口疝等方面亦取得了較好效果。４．痔目前認為痔是肛管血管墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊。肛管血管墊簡稱“肛墊”，突向肛管內(nèi)，由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，起閉合肛管、節(jié)制排便作用。最近臨床開始使用吻合器痔環(huán)切術(shù)（ＰＰＨ）的方法來治療Ⅲ、Ⅳ期痔病。２００３年文獻報道國內(nèi)已開展６０００余例，這種新技術(shù)不僅減輕了術(shù)后疼痛、縮短了手術(shù)及住院時間，而且采用吻合器技術(shù)代替手工切除和縫合，保證了手術(shù)療效，使手術(shù)并發(fā)癥降低到極低水平。５．胃癌合理的切除范圍取決于正確評估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍及病理分期、病理類型。我國已開展放射免疫導(dǎo)向手術(shù)研究，應(yīng)用自制微離子活性炭探索胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，這些新技術(shù)的開展對提高胃癌合理手術(shù)范圍的療效起了積極作用。在胃癌圍手術(shù)期的輔助治療方面，術(shù)前介入治療、術(shù)中腹腔溫?zé)峄熀托g(shù)后腹腔內(nèi)化療均得到了推廣應(yīng)用。６．直腸癌為了術(shù)前能判斷區(qū)域淋巴結(jié)受侵程度，最近有學(xué)者報道應(yīng)用直腸腔內(nèi)ＭＲＩ（ＥＣＭＲＩ）不但可以了解浸潤深度，而且對淋巴結(jié)的侵犯也可提供有用的信息，其用途可能更優(yōu)于Ｂ超。在對腫瘤生物學(xué)行為判斷方面，細胞核ＤＮＡ倍體分析可以提供除病理檢查外的獨立預(yù)后信息，目前有報道放免導(dǎo)引手術(shù)（ＲＩＧＳ）技術(shù)可以了解有無腫瘤殘留，以及微轉(zhuǎn)移病灶的存在，并將這種方法所得的分期，稱為生物分期，這種分期在手術(shù)徹底性、預(yù)后和隨后輔助治療的選用上，可提供比病理分期更有價值的參考信息。最近又有人提出了分子分期的概念，將腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)中Ｋ－ｒａｓ基因的突變作為直腸癌的分子分期。治療方面，隨著人們對直腸癌淋巴回流的正確認識，以及雙吻合器的臨床應(yīng)用，低位及超低位吻合術(shù)已占同期直腸癌的７１．２６％，局部復(fù)發(fā)率６．５４％，由此反映了正確選擇病例和合理應(yīng)用雙吻合器是提高低位直腸癌保肛手術(shù)成功率的兩個重要環(huán)節(jié)。在直腸癌根治性切除中應(yīng)嚴格遵守Ｈｅａｌｄ提出的“全直腸系膜切除”，以減少局部復(fù)發(fā)率。７．腸瘺腸瘺治療的新進展主要體現(xiàn)在以下兩個方面：①單純使用生長抑素或與生長激素聯(lián)合應(yīng)用，極大地提高了腸外瘺的自愈率。②對腸外瘺經(jīng)典治療原則的另一改變就是重新嘗試早期手術(shù)。在腸外瘺引起的腹腔出血、腹腔感染、全身感染、ＭＯＤＳ及營養(yǎng)支持方面已經(jīng)積累了較多經(jīng)驗，特別在病人營養(yǎng)支持中，目前強調(diào)了腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性。８．肝癌一些新概念的出現(xiàn)如不規(guī)范性肝切除，肝癌合并膽管癌栓、脾腫大、門脈高壓癥的聯(lián)合手術(shù)，二期切除，肝癌復(fù)發(fā)的再切除等進一步促進了肝癌外科綜合治療的進展。同時，介入治療如經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（ＴＡＣＥ）、經(jīng)皮酒精介入療法（ＰＥＩＴ）、經(jīng)皮射頻熱凝（ＰＲＦＡ）等日新月異，對肝癌治療效果確切，延長了病人的生存期，甚至為部分病人爭取到了手術(shù)切除的機會。小肝癌切除的療效繼續(xù)得到公認，但同時也受到三方面挑戰(zhàn)：一是局部治療（如射頻）的挑戰(zhàn)，部分伴ＣｈｉｌｄＢ肝硬變的和難切部位的小肝癌可能被局部治療取代。二是肝移植的挑戰(zhàn)，對部分伴ＣｈｉｌｄＢ／Ｃ肝硬變的小肝癌患者，肝移植的無瘤生存率高于切除手術(shù)。三是肝癌生物學(xué)仍然是影響小肝癌預(yù)后的最主要因素。在無肝硬變或伴ＣｈｉｌｄＡ肝硬變者，只要腫瘤不太大，在技術(shù)上腫瘤在肝內(nèi)任何部位都可以切除，肝內(nèi)幾乎沒有禁區(qū)。另外，國內(nèi)在數(shù)字化虛擬肝臟圖像三維重建及虛擬手術(shù)方案設(shè)計方面的研究在２００３年取得較大進步。肝后隧道的建立與繞肝帶的使用對高難度肝切除術(shù)有幫助。９．重癥急性胰腺炎目前存在以下幾方面問題：①關(guān)于調(diào)節(jié)抗炎、促炎細胞因子平衡對阻斷病情發(fā)展的作用的研究。最近國內(nèi)報道采用短時血濾治療重癥急性胰腺炎患者，顯示短時血濾具有阻斷胰腺局部病變和全身病情加重的作用，其機理是通過阻斷細胞因子連鎖反應(yīng)，從而重建抗炎、促炎細胞因子的動態(tài)平衡，但這方面還有待深入研究。②強調(diào)非手術(shù)治療中中轉(zhuǎn)手術(shù)的重要性，進一步探討手術(shù)指征及手術(shù)時機的選擇。在非手術(shù)治療中，如果壞死已感染或者包裹性壞死感染灶和胰腺膿腫在ＣＴ圖像上出現(xiàn)囊腫樣改變，均應(yīng)及時手術(shù)引流。③探討暴發(fā)性胰腺炎的發(fā)病機制及如何提高總生存率。④重癥急性胰腺炎治療中出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的認識及預(yù)防。⑤關(guān)于高脂血癥性急性胰腺炎的治療問題。１０．胰腺癌影像學(xué)的飛速發(fā)展為胰腺癌早期診斷和術(shù)前可切除性的評估提供了有力武器，特別是多排螺旋ＣＴ結(jié)合ＭＲＩ及逆行胰膽管造影（ＥＲＣＰ）的廣泛應(yīng)用，使診斷大于２ｃｍ胰腺癌的敏感性達到了９７％。診斷１ｃｍ以下的胰腺癌，超聲內(nèi)鏡（ＥＵＳ）發(fā)揮了特有的作用，ＥＵＳ引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)檢查或Ｋ－ｒａｓ基因突變檢測，診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為：８３％、９０％和８５％。在早期診斷生物標(biāo)記的研究中，國外主要收集血清和胰液從ＤＮＡ、ＲＮＡ和蛋白質(zhì)三方面進行研究。國內(nèi)最近報道，在射頻熱療治療胰腺癌、５氟尿嘧啶緩釋劑瘤內(nèi)注射治療胰腺癌及外周血γδＴ細胞在胰腺癌過繼免疫治療等方面的研究均取得了一定進展。１１．脾臟手術(shù)最近有研究顯示，脾臟除脾蒂外另有一套血運系統(tǒng)，即胃短血管連接脾門及胃網(wǎng)膜左血管形成的側(cè)支循環(huán)，此為保留性脾手術(shù)及劈離式脾移植的實施提供了解剖學(xué)保障。腹腔鏡脾切除術(shù)也在多家醫(yī)院得到了開展。

新的分子生物學(xué)技術(shù)，如生物芯片、蛋白質(zhì)組和ＲＮＡ抑制等對腫瘤的基礎(chǔ)研究起到了巨大的推動作用，同時也為臨床早期診斷等方面提供了有益的幫助。在基因治療方面，通過質(zhì)脂體介導(dǎo)ＨＬＡ－Ｂ２７／Ｂβ２微球蛋白基因治療黑色素瘤、用逆轉(zhuǎn)錄病毒載體介導(dǎo)自殺基因ＨＳＶ－ＴＫ／ＧＣＶ治療膠質(zhì)瘤和腺病毒介導(dǎo)ｐ５３基因治療頭頸部鱗癌的方案均已進入Ⅲ期臨床試驗。在移植免疫方面主要研究方向是探索移植免疫的始動因子，提出了Ｍｅｔｚｉｎｇｅｒ危險信號理論，指出熱休克蛋白、氧自由基、細胞外基質(zhì)分解碎片等六大物質(zhì)為危險因子，從分子生物學(xué)角度強調(diào)了非特異性炎性因子在移植免疫反應(yīng)中的重要性。干細胞生物學(xué)取得兩大突破性進展：成功建立人胚胎干細胞系和發(fā)現(xiàn)成體干細胞的可塑性，提出了成體干細胞橫向分化理論，干細胞研究的發(fā)展為細胞工程和組織工程提供了細胞來源。Ｃ３Ａ細胞系的克隆在體外進行培養(yǎng)增殖，形成體外輔助人工肝系統(tǒng)，并進行Ⅱ期臨床試驗。納米無機材料、納米復(fù)合材料將提供更好的人體組織相容性及適宜的組織細胞生長條件，為人造器官的實現(xiàn)帶來希望。