中國(guó)人民解放軍第一七四醫(yī)院出院記錄姓名:林春成　性別:男　年齡66　入院日期:2007-12-24出院時(shí)間:2008-01-07入院診斷:1、右上肺占位；2、慢性支氣管炎；入院時(shí)病情:患者慢性病程:因“聲音嘶啞15天，咳嗽2天”入院；查體:生命征平穩(wěn)，神志清楚，聲音低沉，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大；胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸頻率正常，雙肺語(yǔ)顫和語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦感，胸壁和肋骨無(wú)壓痛，胸骨無(wú)叩痛，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)1CM，搏動(dòng)范圍正常，心前區(qū)未觸及震顫和心包摩擦感，心相對(duì)濁音界正常，心率80次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹平軟，左下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾淚腺未及，腸鳴音正常，無(wú)亢進(jìn)、氣過(guò)水聲，約5-7次/分。雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查:2007-12-24我院（解放軍第174醫(yī)院）門診:胸部CT示:1、右肺上葉腫塊，上葉支氣管變窄考慮肺癌；2、右肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大；3、雙肺支氣管炎。治療經(jīng)過(guò):患者入院后進(jìn)一步完善檢查，于2007-12-27行纖維支氣管鏡檢查并予活檢及刷檢病理檢查后，病理報(bào)告回報(bào)為小細(xì)胞癌高度可疑，并行MRI檢查提示:腦轉(zhuǎn)移，右肺門、鎖骨上、縱隔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸11椎體轉(zhuǎn)移；并建議患者盡快行化學(xué)及放射治療，患者家屬經(jīng)認(rèn)真考慮后決定拒絕放、化療，要求出院，已將出院后可能出現(xiàn)的病情變化及危險(xiǎn)向患者及其家屬詳細(xì)說(shuō)明，患者家屬仍要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師郭明主任后同意予以辦理。出院情況:1、癥狀體征轉(zhuǎn)歸:腰部酸痛，無(wú)明顯咳嗽、咳痰、胸悶不適，查體:生命征尚平穩(wěn)，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未及腫大，又肺呼吸音尚清晰，未聞及明顯干濕性羅音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及；腸鳴音2-3次/分。2、輔助檢查結(jié)果:病理:小細(xì)胞癌高度可疑；MRI:1、雙側(cè)額頂葉、右側(cè)小腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤，2、腦萎縮。1、右上肺占位，考慮肺癌，伴右肺門、鎖骨上窩及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2、右側(cè)甲狀腺下極囊腫。1、T11占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤，雙側(cè)胸腔少量積液，2、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胰管輕度擴(kuò)張，3、雙腎多發(fā)囊腫。3、治療效果判斷:好轉(zhuǎn)。出院診斷:1、右上肺惡性腫瘤（IV期）；2、雙肺支氣管炎；3、腦繼發(fā)性惡性腫瘤；4、骨繼發(fā)性惡性腫瘤（T11）；5、腹膜后淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤；6、雙腎多發(fā)囊腫；7、腦萎縮；8、結(jié)腸黑變病；9、右肺門淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤；10、右鎖骨上淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤；11、縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤。出院醫(yī)囑:1、給病人的建議:門診專科隨訪，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥治療，院外繼續(xù)治療。2、復(fù)診時(shí)間:1月。記錄時(shí)間2008-01-07