全部癥狀上海長(zhǎng)海醫(yī)院病　歷姓名張**科別胸二病區(qū)8F床號(hào)44住院號(hào)665816ID號(hào)023478892009-11-10出院小結(jié)入院日期:2009-11-05入院診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病出院日期:2009-11-10出院診斷:擴(kuò)張性心肌病住院天數(shù):5天住院經(jīng)過(guò):張**,男,71歲,家住安徽省休寧縣.因“反復(fù)胸痛8年加重1月.”門診擬“CAD”于2009-11-05收入院.入院查體:胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,肋間隙寬,胸壁無(wú)靜脈曲張,呼吸平穩(wěn),節(jié)律規(guī)整,運(yùn)動(dòng)度一致；兩側(cè)語(yǔ)顫一致,無(wú)增強(qiáng)或減弱；兩肺叩診呈清音,雙肺呼吸音可,未聞及干濕性羅音.心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線外0.5cm,搏動(dòng)無(wú)彌散,心臟相對(duì)濁音界向左擴(kuò)大,心率88次/分,心律齊,心尖可及III/6級(jí)收縮期雜音.水沖脈,未聞及股動(dòng)脈槍擊音,毛細(xì)血管搏動(dòng)征陰性.入院后查血,尿常規(guī),肝腎,凝血功能未見(jiàn)明顯異常.乙肝表面抗體陽(yáng)性,丙肝,HIV,梅毒抗體均陰性.心臟超聲:二尖瓣重度關(guān)閉不全（瞬時(shí)返流量15ml）,三尖瓣中度關(guān)閉不全（瞬時(shí)返流量7.4ml）,全心增大（左房容積162ml,左室容積295ml,右房容積72ml,右室容積63ml）,左心室收縮功能降低（FS13%,EF26%）.肺功能:通氣功能輕度下降,換氣功能失檢.腹部B超無(wú)異常.給予極化液,果糖二磷酸鈉改善心肌供血,氨基酸加強(qiáng)支持治療.患者癥狀較入院時(shí)明顯改善,請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師予以出院,門診隨訪.出院醫(yī)囑:1,全休,禁止勞累及情緒激動(dòng).2,遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥,心內(nèi)科門診隨訪治療,不適隨時(shí)就診；出院帶藥:輔酶Q10膠囊10mg?00粒　30mg　3/日倍他樂(lè)克　25mg?20片12.5mg　2/日彩超號(hào):0911062鐘鏗上海長(zhǎng)海醫(yī)院出院后休寧縣醫(yī)院住院病人病歷記錄卡住院號(hào):病情介紹1,患者:張**,男,71歲,有活動(dòng)后氣促6~7年,上海長(zhǎng)海醫(yī)院心超檢查診斷為缺血性心肌病.2,此次系“咳嗽,閉氣,胸悶加重3天”入院.查體:T:36.5℃,神清,氣促,口唇無(wú)明顯紫紺,頸靜脈充盈,雙肺呼吸音粗,呼氣未可及少許哮嗚音.HR:86次/分,律齊.腹平軟,肝脾肋下未及.雙下肢凹陷性浮腫.NS（-）.3,入院輔助檢查:指測(cè)血糖（隨機(jī)血糖11月25日）:4.4mmol/LBRt（11月25日）:WBC:6.0?09/L,Hb:123g/L,N:0.611肝功能（11月25日）:總蛋白60.1g/L,余各項(xiàng)指標(biāo)均正常.腎功能:血脂,血電解質(zhì)正常11月28日心臟多普勒超聲:心功能不全,主動(dòng)脈順應(yīng)性降低.二尖瓣重度返流,三尖瓣中度返流,主動(dòng)脈瓣輕度返流,左室假腱索,肺動(dòng)脈輕度高壓,全心增大,射血分?jǐn)?shù):40%,Fs:20%,E/A:2.37,LA:49mm,LV:62mm,RV:24mm,EPss:28mm.11月28日胸片示:雙肺紋理增多,兩下肺可見(jiàn)片絮狀陰影,心影增大,雙側(cè)胸腔少量積液（以左側(cè)為著）.4,治療方案:給予抗炎,化痰,糾正心衰,營(yíng)養(yǎng)心肌等治療卡托普利片25mg（11月27日）加量至37.5mgPoFil美托洛爾片6.25mgPoBid速尿20mgPoqd安體舒通片10mgPoqd腸溶阿斯匹林75mgPoqd單硝酸異山梨酯20mgPoBid5,目前情況:患者痰液能咳出,胸悶,閉氣較前好轉(zhuǎn),雙下肢浮腫消退,但仍不能平臥.精神,飲食尚可,睡眠欠佳.聯(lián)系電話:15802118842郵箱:andi886@126.com休寧縣人民醫(yī)院用藥擴(kuò)張性心肌病用藥卡托普利片25mg/片1天3次1次1片美托洛爾片25mg/片1天2次1次半片速尿20mg/片1天1次1次1片安樂(lè)舒通片20mg/片1天1次1次半片腸溶阿斯匹林片25mg/片1天1次1次3片單硝酸異山梨酯20mg/片1天2次1次1粒丹參滴丸10粒（急用）輔酶Q10膠囊10mg/片1天3次1次3片聯(lián)系電話:*郵箱:*: