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            亞急性細菌性心內膜炎

            感染性心內膜炎

            寶寶2歲,1歲半肺炎一次,之后半年內經常感冒,每次感冒都會出現喘息癥狀,今年2月1日又出現嚴重的喘息癥狀,在兒研所診斷輕度肺炎,點滴頭孢呋辛3天,癥狀好轉,半個月之后有復發癥狀,有復發癥狀,又輸了5天頭孢呋辛,復診正常。昨天,又出現咳喘,做血常規,血象高1.8萬,要求輸液,頭孢甲肟。覺得總是輸液不行,應該怎么辦?

            • 回答5

              我們邀請臨床執業醫師解答上述提問,您可以進行追問或是評價

              李華卿 醫師

              家庭醫生在線合作醫院

              其他

              中醫科

              原則上及早足量足療程選用青霉素,推崇靜脈給藥.(鏈霉素同用)

              2016-02-15 11:24
            • 回答4

              我們邀請臨床執業醫師解答上述提問,您可以進行追問或是評價

              張建國 醫師

              家庭醫生在線合作醫院

              其他

              中醫科

              亞急性細菌性心內膜炎常發生在原有心臟病(如心瓣膜病先心病)基礎上合并細菌感染所致。病原菌多系草綠色鏈球菌,少數為大腸桿菌。起病較緩慢,表現為發熱,熱性不規則,乏力多汗,進行性貧血,體重減輕,也有關節酸痛等,后期可有器官栓塞癥狀出現。可能是甲下淤血所致,若無任何癥狀或者不適,一般無需治療的.

              2016-02-15 07:22
            • 回答3

              我們邀請臨床執業醫師解答上述提問,您可以進行追問或是評價

              王海龍 醫師

              邢臺市威縣第二人民醫院

              二級甲等

              內科

              灰指甲有一定得傳染性,指甲也出現了癥狀灰指甲是真菌感染,與亞急性心內膜炎沒有關系,可以通過細菌培養檢查,不傳染

              2016-02-14 17:53
            • 回答2

              我們邀請臨床執業醫師解答上述提問,您可以進行追問或是評價

              崔立靜 醫師

              中原油田醫療衛生服務中心光明醫院

              一級

              內科

              你好,單靠這個癥狀,比較難判斷。如果想確診,可到專業醫院檢查,確診。這種病的臨床表現1癥狀:起病較緩慢,表現為發熱,熱性不規則,乏力多汗,進行性貧血,體重減輕,也有關節酸痛等,后期可有器官栓塞癥狀出現。  2體證:原有心臟病雜音,相當一部分的病例在病程中雜音的性質及強度發生改變。部分病例有歐氏小結,也可有詹恩威結。后期可見腦脾腎等器官栓塞相應體征。以上是對“亞急性細菌性心內膜炎”這個問題的建議,希望對您有幫助,祝您健康!

              2016-02-14 17:45
            • 回答1

              我們邀請臨床執業醫師解答上述提問,您可以進行追問或是評價

              孟慶福 醫師

              家庭醫生在線合作醫院

              其他

              全科

              您好:風濕性瓣膜病和先天性心臟病者,易于患心內膜炎。主要是綠色鏈球菌和腸球菌,這些毒力弱的細菌,通過踴齒、咽喉、泌尿系統、女性生殖器進入血液循環到達心臟有病的部位,生長繁殖,所引起的敗血癥,沒有通常所說的敗血癥這么兇猛,何時起病不清,病程較長。因老年人易于發病,所以拔牙后要給予充分的抗菌素。發病機理  口腔局部手術、流產、分娩或泌尿道手術,心臟手術或呼吸道感染,細菌均可進入血流,由于機體防御機制,多不產生危害。但當細菌附著在已有病損的心瓣膜或心內膜時,則局部有血小板,纖維蛋白的沉積,包繞細菌,形成贅生物,吞噬細胞對細菌難以發揮吞噬作用,當贅生物破裂、脫落、細菌多次釋放入血流,形成反復慢性菌血癥過程。  感染性心內膜炎有一定的好發部位,多發生于血流沖擊或局部產生渦流的部位,如二尖瓣關閉不全的心房面,主動脈瓣關閉不全的心室面,室間隔缺損的右心室面動脈導管未閉的肺動脈內膜面等。亞急性感染性心內膜炎系慢性病程,贅生物上的細菌難以消滅,能長期生存,由于細菌毒力低,較少發生遷移性感染。   臨床表現  大多數病例起病緩慢,低熱、乏力、疲倦,少數起病急,有寒戰、高熱或栓塞現象,部分患者起病前有口腔手術,呼吸道感染,流產或分娩的病史。  一、全身性感染 發熱最常見,常呈原因不明的持續發熱一周以上,不規則低熱,多在37.5℃-39℃之間,也可為間歇熱或弛張熱,伴有乏力、盜汗、進行性貧血脾腫大,晚期可有杵狀指。  二、心臟表現 固有的心臟病的體征,由于贅生物的增長或脫落,瓣膜、腱索的破壞,雜音多變,或出現新的雜音。若無雜音時也不能除外心內膜炎存在,晚期可發生心力衰竭。當感染波及房室束或室間隔,可引起房室傳導阻滯及束支傳導阻滯,心律失常少見,可有早搏或心房纖顫。  三、栓塞現象及血管病損  (一)皮膚及粘膜病損 由感染毒素作用于毛細血管使其脆性增加而破裂出血,或微栓塞所引起。可在四肢以皮膚及眼鹼結合膜、口腔粘膜成批出現瘀點,在手指、足趾末節掌面可出現稍高于表面的紫或紅色的奧氏(Osler)結節,也可在手掌或足部有小結節狀出血點(Janewey結節),無壓痛。  (二)腦血管病損 可有以下幾種表現:  ①腦膜腦炎類似結核性腦膜炎,腦脊液壓力增高,蛋白及白細胞計數增加,氯化物或糖定量正常。②腦出血有持續性頭痛或腦膜刺激癥狀,系由于細菌性動脈瘤破裂引起。③腦栓塞 病人發熱,突然出現癱瘓或失明。④中心視網膜栓塞可引起突然失明。  (三)腎栓塞 最常見,約占1/2病例,有肉眼或鏡下血尿,嚴重腎功能不全常由于細菌感染后,抗原-抗體復合物在腎血管球內沉積,引起腎血管球性腎炎的結果。  (四)肺栓塞 常見于先天性心臟病并感染性心內膜炎的病例,贅生物多位于右心室或肺動脈內膜面,發病急,胸痛,呼吸困難,咳血,紫紺或休克。若梗塞面積小,也可無明顯癥狀。此外,還可有冠狀動脈栓塞,表現為急性梗塞,脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛,有發熱及局部摩擦音。腸系膜動脈栓塞,表現為急腹癥,血便等。四肢動脈栓塞可有栓塞肢體蒼白發冷,動脈搏動減弱或消失,肢體缺血疼痛等。診斷檢查  一、血培養 陽性可確定診斷,并為選擇抗生素提供依據。為了提供培養的陽性率,需注意以下幾點:①抗生素應用前,連續培養4-6次。②每次抽血量10ml,同時作需氧及厭氧培養。③培養時間要長,不少于三周。④培養結果陽性,應作藥敏試驗。  二、血象 有進行性貧血,白細胞計數正常或增高。  三、血沉增快  四、尿常規 有蛋白尿及血尿,約1/3晚期病人有腎功能不全。五、超聲心動圖 心瓣膜或心內膜壁有贅生物,及固有心臟病的異常表現。早期診斷主要靠提高對本病的警惕,凡有器質性心臟病病人有不明原因發熱持續一周以上,需考慮本病的可能。并應立即連續送血培養及藥敏試驗。血培養陽性可確診本病及其病原。若多次血培養陰性,需注意風濕熱復發或左心房粘液瘤,非細菌性心內膜炎進行鑒別。只有心臟雜音,發熱,而血培養陰性,也需與長期發熱病如結核、布氏桿菌瘤、淋巴瘤、肝膿腫等鑒別。若出現出血點或栓塞現象雖對診斷本病有幫助,但多數已進入病的較晚期。治療措施  一、抗生素的應用 選擇抗生素要根據致病菌培養結果或對抗生素的敏感性。由于細菌多被纖維蛋白,血小板所掩蓋,細菌位于贅生物的深層,抗生素只能通過血漿滲透進入贅生物。應用抗生素的原則:①選用殺菌劑,如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬古霉素等。②劑量要大。按體外殺菌濃度的4-8倍給藥。若作殺菌滴價測定,以患者血清二乘積稀釋加入血培養出來細菌,如1:8或更高滴價無菌生長,表示抗生素有效和劑量已足。③療程要夠。一般需4-6周,對抗生素敏感性差的細菌或有并發癥的頑固病例可延長至8周。④盡早治療。在連續血培養4-6次后即開始試驗治療,根據臨床特點及可能的感染途徑,致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯合應用。  二、藥物選擇  (一)致病菌不明確者 β-內酰胺環類抗生素(青霉素、頭孢霉素)和氨基甙類抗菌素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素)聯合應用對大多數細菌有殺滅作用,故可首先選用,先以青霉素G1000-2000萬單位靜脈滴注,鏈霉素每日1.0g肌注,有效時,可連續應用6周左右。若上述治療無效時,可改用苯甲異惡唑青霉素,每日6-12g或二甲氧苯青霉素,每日6-12g,靜脈滴注,亦可用萬古霉素每日2-3g,分4-6次靜脈注射,或靜脈滴注。頭孢霉素抗菌范圍較廣,對青霉素有耐藥性者亦可選用此類抗生素。第一代頭孢霉素對革蘭氏陽性球菌作用較強,第二、三代頭孢霉素除前述作用外對革蘭氏陰性桿菌也有較強的抗菌作用。如環乙烯胺頭孢霉素(先鋒霉素Ⅵ),復達新(頭孢它定)等,每日4-8g,分3-4次靜脈注射,西力欣(頭孢呋新),每日1.5-4.5g,分3-4次,靜脈注射。若血培養陽性,可根據藥敏情況調整抗生素種類和劑量。  (二)致病菌為革蘭氏陽性球菌時,可選用前述藥物聯合治療,在應用大劑量青霉素G時需注意①可加用丙磺舒以減慢青霉素由腎臟排泄,可使青霉素濃度提高4倍,對無明顯腎功能損害者,可予以丙磺舒每次0.5g,口服,每日3-4次。②青霉素G鉀鹽,每100萬單位含鉀離子39.1mg,大劑量應用時,需注意高血鉀。  (三)革蘭氏陰性桿菌感染,可參考表,亦可選用頭孢霉素。(四)霉菌感染可用二性霉素,首次10mg加入液體中靜滴,后每次增加5-10mg/d,直到0.5-1mg/kg/d,總劑量達3.0g,共6周。大蒜液,5-氟胞嘧啶,密康唑或酮康唑均有一定作用,但療效均不如二性霉素。*增效磺胺系磺胺甲基異惡唑0.4g+甲氧芐氨嘧啶0.08g合劑  一般用藥3-5天后,若體溫有下降,白細胞下降,心率減慢,說明治療有效,如經充分劑量抗生素治療仍無效果,則需停藥數天觀察,再送血培養。  贅生物存在是抗生素徹底控制本病的難點,但抗凝治療不能抑制贅生物形成,且療效也難上肯定,并有導致臟器出血的危險。  三、治愈標準及復發 治療后體溫恢復正常,脾臟縮小,癥狀消失者,在抗生素療程結束后的第一、第二及第六周分別作血培養,如臨床未見復發,血培養陰性,則可認為治愈。本病復發率約5-10%,多在停藥后6周復發,復發多與下列情況有關:①治療前病程長,②抗生素不敏感,劑量或療程不足,③有嚴重肺、腦或心內膜的損害。有上述情況者治療時抗生素劑量應增大,療程應延長,復發病例再治療時,應采取聯合用藥,加大劑量和延長療程。四、手術治療 下述情況需考慮手術治療:①瓣膜穿孔,破裂,腱索離斷,發生難治性急性心力衰竭。②工人瓣膜置換術后感染,內科治療不能控制。③并發細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。④先天性心臟病發生感染性心內膜炎,經系統治療,仍不能控制時,手術應在加強支持療法和抗生素控制下盡早進行。本病預后和治療的早晚,抗生素對病原菌的控制能力,心臟瓣膜的損傷程度及患者抵抗力有關。術后發生的人工瓣膜感染,尤其是革蘭氏陰性桿菌和霉性感染預后最差。多次復發者預后不佳。  有風濕性瓣膜病或先天性心臟病,需注意口腔衛生,及時處理各種感染病灶,施行手術或器械檢查前應給予抗生素預防。心內膜炎往往發生在術后兩周左右。

              2016-02-14 15:24
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