1酒精性肝病是西方國家最常見的肝病,在我國發病率有增多的趨勢。在組織病理學上,主要表現為脂肪肝,酒精性肝炎、肝纖維化及肝硬化。2酒精性肝病的治療原則主要是:①減輕酒精性肝病的嚴重度;②阻止或逆轉肝纖維化;③改善已存在的繼發性營養不良;④對酒精性肝硬化進行治療。3戒酒是首要方法，其療效與肝病的嚴重度有關。對于普通的酒精性肝病可使臨床和病理表現明顯改善；對嚴重的酒精性肝病,則不一定有效；對于酒精性脂肪肝,戒酒是唯一有效的治療方法。4皮質激素對輕中型病例無明顯效果,而僅有嚴重病例才能從激素受益。激素能減輕肝內急、慢性炎癥,但對早期或已確定的纖維化無肯定效果。因此,酒精性肝病時激素可能僅適用于少數不伴有肝硬化的重型病例。5秋水仙堿、丙基硫氧嘧啶、胰島素-胰血高血糖素、抗氧化劑、多不飽和卵磷脂/磷脂酰膽堿、降脂藥、抗內毒素劑、肝移植和中醫中藥等療法有一定效果,但并非對每一病例均有效,或者僅對某一方面如改善肝功能,降低病死率,減少肝硬化發生等有一定療效。長期的過度飲酒,通過乙醇本身和它的衍生物乙醛可使肝細胞反復發生脂肪變性、壞死和再生,而導致酒精性肝病(alcoholicliverdisease),包括酒精性脂肪肝(alcoholicfattyliver)、酒精性肝炎(alcoholichepatitis)、肝纖維化(alcoholicfibrosis)和肝硬化(alcoholiccirrhosis)。在歐美國家,酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一。據估計，1993年美國約有1530萬人酗酒,患有酒精性肝病者有200多萬人；每年有2.6萬人死于肝硬化,其中至少40%或許高達90%的患者有酗酒史（1）。在我國,隨著生活條件的改善,酗酒有增多趨勢,盡管酒精性肝病的發生率尚無精確的統計,但并不少見。由于國內肝病主要由肝炎病毒引起,肝炎病毒攜帶者的數量更多,可能掩蓋了實際上是酒精作為病因的肝病。因此正確認識酒精引起的肝損害,及時診斷和防治具有重要的意義。正常人24小時體內可代謝酒精120g。長期飲酒超過機體的代謝能力,可引起酒精性肝病。攝入的酒精主要在肝細胞的乙醇脫氫酶作用下變成乙醛。酒精性肝病的發生主要是乙醇和乙醛的毒性作用所致。乙醛為高活性化合物,能干擾肝細胞多方面的功能,如影響線粒體對ATP的產生,蛋白質的生物合成和排泌,損害微管，使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細胞內蓄積。同時乙醇、乙醛被氧化時,產生大量的還原型輔酶Ⅰ,一方面促進脂肪的合成,另一方面抑制線粒體內脂肪酸的氧化,從而導致脂肪肝的形成。已證明酒精性肝病發病中有免疫因素參與,如自身肝抗原和分離的酒精透明小體,可以刺激患者淋巴細胞轉化和游走移動抑制因子活力；一些細胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（IL）等與酒精性肝炎的發生有關。酒精引起的高乳酸血癥,通過刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化,可使脯氨酸增加,從而使肝內膠原形成增加,加速肝硬化過程。一些炎性細胞因子和乙醇、乙醛的毒性作用可使肝星狀細胞、肝細胞、枯否細胞活化，分泌一些細胞外基質,促進酒精性肝硬化發生。影響酒精性肝病發生發展的其他因素尚有乙醛代謝的遺傳變異,如乙醇脫氫酶、細胞色素P4502E1和乙醛脫氫酶的多態性。性別(對相同量的酒精，女性較男性更易患酒精性肝病)、飲食和營養也影響著酒精性肝病的發生[2]。酒精性肝病臨床上常交叉重疊地表現為肝細胞壞死、門脈高壓癥或兩者兼備的征象。肝細胞壞死的表現有黃疸、惡心、嘔吐、肝腫大、肝區疼痛、血清酶學等生化改變;門脈高壓的表現有腹水、門-體側支循環形成、脾腫大和食管、胃底靜脈曲張出血等。酒精性肝病的診斷依賴于：①確定是否有肝病;②確定肝病是否與酒精有關；③確定在臨床病理上屬于哪個階段;④排除其他肝病。在診斷過程中應仔細詢問病史,特別是飲酒史,包括飲酒的種類、量、時間、方式和進食的情況。一般每日飲酒80～150g[具體換算法為：酒精(g)=含酒精飲料(ml)·酒精含量(%)·0.8(酒精比重)],連續5年即可造成肝損害；大量飲酒在20年以上,40%～50%會發生肝硬化。肝活檢對酒精性肝病有肯定價值。其他生化和特殊檢查有助于了解肝臟的代謝異常，并有助于同其他肝病相鑒別。本病應與病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、其他原因的肝硬化、阻塞性黃疸、肝性腦病與酒精性譫妄相鑒別[1，2]。治療方法酒精性肝病的治療主要包括：①減輕酒精性肝病的嚴重度;②阻止或逆轉肝纖維化;③改善已存在的繼發性營養不良;④治療酒精性肝硬化[3]。戒酒治療酒精性肝病的首要方法是戒酒，其療效與肝病的嚴重度有關。對于普通的酒精性肝病及時戒酒后往往在幾周至幾月內臨床和病理表現即可明顯改善，病死率明顯下降；對嚴重的酒精性肝病,戒酒和藥物支持治療不一定能改善其癥狀；伴有凝血酶原活動度降低和腹水的酒精性肝硬化時,病程常有反復,戒酒也難以使其逆轉；對于酒精性脂肪肝,戒酒是唯一的治療方法,肝內脂肪可于數周至數月內消失，如果同時補充蛋白質或氨基酸，則可進一步促進肝細胞恢復[1，2]。糖皮質激素酒精性肝病時肝內有炎癥反應,肝細胞腫脹壞死以及膠原生成和沉積。前已述及，酒精性肝病的起始和發展有免疫因素參與,患者血中可查到抗Mallory小體的抗體。糖皮質激素能抑制花生四烯酸代謝的脂氧合酶和環氧合酶的途徑,從而抑制白三烯類及前列腺素的促炎癥作用,還可促進清蛋白合成和阻止I型膠原生成。因此有人提出可用糖皮質激素來治療酒精性肝病,但目前許多研究結果不一致[1，2]。1971年～1989年間,有11項隨機雙盲對照研究對酒精性肝病患者激素的療效作了評價。結果差異很大,僅有4項研究顯示可降低近期病死率。許多因素包括性別、肝病嚴重度、腎功能、營養狀態甚至地域均影響結果。Imperiale和McCullough等分析了所有因素后,認為糖皮質激素能降低近期病死率,無論是口服潑尼松龍40mg/d或靜脈注射甲基潑尼松龍32mg/d都有效。治療有效的試驗中,先給以全劑量治療28至30天，然后在2～4周內逐漸減量。少數糖皮質激素治療的患者可發生嚴重感染,但與安慰劑對照組相比,并不更常見。Maddrey等對55例酒精性肝炎作了隨機雙盲對照研究?；颊呋蛘呓邮軡娔崴升?40mg/d),或者接受安慰劑,治療期28～32天。31例安慰劑治療組中6例死亡，而24例接受激素治療的病例中僅1例死亡。在伴有肝性腦病的重癥患者,安慰劑組和激素組的病死率分別為33%(6/18)和8%(1/13)。他們應用逐步判別分析法研究了影響預后的因素,發現肝性腦病、腎功能進行性惡化、凝血酶原時間延長和血清膽紅素大于170μmol/L(10mg/dl)是預后差的標志。判別函數為(discriminantfunction,DF)=4.6·凝血酶原時間(秒)+血清膽紅素(mg/dl)]>93時,患者死亡的可能性甚大。他們發現，對嚴重病例應用激素治療一個月以上,可明顯提高生存率。另有學者對甲基潑尼松龍的療效進行了多中心研究。所有接受研究的病例均為重型酒精性肝病患者,或者伴有腦病,或者改良判別函數[DF=4.6·(患者凝血酶原時間-對照值)+血清膽紅素(mg/dl)]≥32。66例中,31例接受安慰劑,11例(35%)在28天內死亡;而接受甲基潑尼松龍的35例僅2例死亡。在伴有肝性腦病的患者中,19例接受安慰劑治療,有9例死亡；14例接受甲基潑尼松龍的病例中僅1例(7%)死亡。但也有一些報道認為激素對酒精性肝炎無明顯的近期療效。Yale和Blitzer等1977年報道28例男性酒精性肝炎患者中,應用安慰劑或潑尼松龍生存率無差異。Shumaker等1978年報道12例嚴重酒精性肝炎接受甲基潑尼松龍治療,病死率為50%,與15例安慰劑治療組的病死率47%相似。Theodossi等1982年從倫敦報道55例嚴重酒精性肝炎分別用甲基潑尼松龍和安慰劑治療,結果顯示兩組生存率無差異。Mendenhall等1993年在１項對照試驗中,先給予酒精性肝炎患者高熱量、高蛋白飲食,在營養不良狀態改善后再給予氧甲氫龍,病死率為4%,而安慰劑組為28%。但營養狀況無改善的患者的病死率與安慰組無顯著差異。目前尚難解釋這些矛盾的結果。可能與接受激素治療的患者病情較重有關。一般認為，激素對輕中型病例無明顯效果,而僅有嚴重病例才能從激素受益。至于激素是否對患者的遠期生存率有影響,或長程激素治療是否能阻止發展為肝硬化,尚缺乏研究。治療前后肝活檢對比研究顯示,激素能減輕肝內急、慢性炎癥,但對早期或已確定的纖維化無肯定效果。目前無證據表明１個月療程的激素治療能減輕肝硬化的發生率。許多重型病例入院時可能即有肝硬化,對這些病例激素治療顯然不能收到滿意效果。因此,酒精性肝病時激素可能僅適用于少數不伴有肝硬化的重型病例。伴胃腸出血的患者不宜應用糖皮質激素，雖無激素能增加胃腸出血的證據,但此類患者對激素的反應性較差。腎功能的狀況也影響療效，但激素對血肌酐低于或等于177mmol/L的患者的療效較好，而高于221mmol/L預后較差,發生腎衰的危險