電子胃鏡檢查報告單食道:距門齒20CM-25CM處食道黏膜粗糙,表面糜爛,質(zhì)稍韌.噴門:后壁可見黏膜糜爛,質(zhì)軟.胃底:粘膜光滑,紅白相間,蠕動可.胃角:弧度存在粘膜光滑柔軟,蠕動可.胃竇:胃竇后壁可見一粘膜隆起,表面光滑,質(zhì)軟.幽門:可見,呈圓形,開閉自如,粘膜光滑柔軟.十二指腸:未見異常.HP:陽性活檢部位:胃竇:2塊,噴門:2塊,食道:4塊病理診斷:(胃竇)粘膜慢性炎伴腸化及乳頭狀增生,輕度不典型增生.(噴門)慢性萎縮性胃炎伴部分腺體腸化,輕度不典型增生.(食道)粘膜表面被覆鱗上皮增生,部分上皮乳頭狀增生,部分鱗上皮呈高級別上皮內(nèi)瘤變,局部上皮癌變不能完全除外.胃鏡診斷:1食道糜爛伴高級別上皮內(nèi)瘤變,局部上皮癌變不能完全除外2慢性萎縮性胃炎安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院CT檢查報告單頸部CT平掃檢查所見:右側(cè)鎖骨上及氣管旁見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影,部分融合成團塊狀,氣管明顯受壓,雙側(cè)甲狀腺形態(tài),輪廓未見明顯異常,密度基本均勻,未見明顯增大.印象:右側(cè)鎖骨上及氣管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié).細胞學檢查報告單標本來源:右頸腫塊針吸染色:HE鏡下所見:查見癌細胞細胞學診斷:轉(zhuǎn)移癌(傾向與鱗癌)放射性核素顯像報告單檢查所見:靜脈注射99mTc0.4,,30分鐘后行甲狀腺平面顯像:見甲狀腺位置形態(tài)正常;左葉約4.3CM*2.2CM大小,放射性分布尚均勻,未見明顯放射性稀疏缺損區(qū);右葉約4.9CM*2.5CM大小,放射性分布不均勻,30分鐘甲狀腺攝锝率:0.8%(參考正常值0.24--3.34%)檢查結(jié)果:甲狀腺右下葉“涼”結(jié)節(jié)請結(jié)合臨床考慮入院記錄現(xiàn)病史:2月前患者無意中發(fā)現(xiàn)右頸部包塊,約鴿蛋大小,無壓痛,無紅腫,未與重視.后包塊無消退,逐于當?shù)蒯t(yī)院治療,查彩超示右側(cè)甲狀腺占位行病變并右側(cè)頸部及鎖骨上凹多大淋巴結(jié)腫大,為求進一步治療,來我院就診,門診以右甲狀腺占位,甲癌?右淋巴結(jié)腫大收入醫(yī)院,病程中,無呼吸困難,無咳嗽咳痰,無胸悶胸痛,無聲音嘶啞,無飲水咳嗽,無嗅覺減退,無惡心嘔吐,無暖氣反酸,兩便正常,納眠可.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院出院小結(jié)入院診斷:右頸部包塊,右頸部淋巴結(jié)腫大出院診斷:食道癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,慢性萎縮性胃炎入院時主要癥狀及體征:系發(fā)現(xiàn)頸部包塊2月余入院.PE:神清,精神可,全是皮膚粘膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大.頸軟,無抵抗,氣管居中,未見頸靜脈怒張,右側(cè)頸側(cè)區(qū)可及一質(zhì)硬包塊,約4CM*3CM,無壓痛,不移動,邊界不清,不隨吞咽活動,鎖骨上窩可及數(shù)枚腫大質(zhì)硬淋巴結(jié),部分融合,左側(cè)未及明顯正常,心肺腹未及明顯正常,平素身體一般,否認高血壓,糖尿病,冠心病等疾病.主要檢查結(jié)果:10.1.27尿常規(guī)示:隱血+,白細胞+,肝腎功能,電解質(zhì),血糖,血常規(guī),大便常規(guī),BT系列,免疫十項未見明顯異常.特殊檢查及重要會診(注明日期及檢查):細胞學檢查示:轉(zhuǎn)移癌(傾向與鱗癌):10.1.29放射性核素顯像示:甲狀腺右下葉“涼”結(jié)節(jié)呼吸內(nèi)科建議痰培養(yǎng)加藥敏.頸部淋巴結(jié)活切結(jié)果:轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌.胃鏡:食道糜爛伴高級別上皮內(nèi)瘤變,局部上皮瘤變不能完全除外,慢性萎縮性胃炎.病程和治療結(jié)果:入院后完善相關(guān)檢查,給予抗感染,抗炎,止咳,祛痰等對癥支持治療,并積極查明原發(fā)灶,2010.2.5行頸部淋巴結(jié)活切,提示轉(zhuǎn)移性鱗癌,目前一般情況,咳嗽,咳痰好轉(zhuǎn).