創傷性肝外膽管損傷病人的外科治療直接、首要目的是終止并發腹內損傷所致的出血，然后修復損傷的膽管

創傷性肝外膽管損傷病人的外科治療直接、首要目的是終止并發腹內損傷所致的出血，然后修復損傷的膽管。探查術中出血一旦得到控制，應仔細探查膽囊、膽總管。所有肝門、十二指腸旁、肝十二指腸韌帶漿膜下的淤血、小血腫，都應想到肝外膽管損傷的可能，將血腫剪開，吸凈積血后再探查。有時為利于探查，還需剪開十二指腸外側腹膜將胰頭向前內側翻轉。如果發現肝十二指腸韌帶有膽汁污染的情況，往往說明肝外膽管損傷，若探查未見損傷，可應用水溶性造影劑行術中膽道造影。明確診斷后，根據損傷的部位、性質決定治療方式。　　1.膽囊損傷治療一般采用膽囊切除術，有時也行膽囊造口術、膽囊修補術。不論采用哪種手術方式，都應常規在肝下置腹腔引流管。膽囊壁上的縫線可能引起繼發性膽囊結石，并且縫合處可能發生膽漏，因此膽囊切除術是最佳治療方式。但在以下情況不宜采用：①多發性創傷具有嚴重凝血機制障礙或有肝硬化的病人。②膽囊損傷小，但合并多發傷導致休克血流動力學不穩定者。③膽囊輕度損傷的病人不經手術治療或治愈。　　2.膽管損傷的治療膽管損傷修復術的選擇主要依據病人的全身情況而定，修復損傷膽管、內支撐、膽管減壓引流是處理成功的三要素。發現損傷后，對于血流動力學穩定、術野清潔的病人在術中即可行決定性手術治療。而病人一般情況差、受傷時間長、腹腔污染重或技術力量不足以完成一期縫合術時，最好先行近端膽管外引流，延期二次手術。勉強行一期修補往往造成嚴重的并發癥。　　(1)小于管壁周徑的50%膽管裂傷：治療應包括縫合損傷的管壁、放置T形管以及外引流。T形管放置時應在損傷處的上部或下部重做切口，將T形管的長臂置于縫合處以做支撐，T形管一般放置6個月～1年。雖然沒有明確的證據表明膽管損傷修復術后必須放置T形管，但由于術后膽管水腫造成膽管引流不暢，而T形管可以減輕膽系壓力。此外T形管可為術后膽總管造影提供方便。因此膽管損傷修補術的病人應常規置T形管。當遇到膽管很細的情況時，尿管可代替T形管。　　(2)膽管部分斷裂或缺損不大、尚有連接者可酌情選用臍靜脈、膽囊、帶血管蒂的胃漿肌瓣或空腸片修復，并加用內支撐。由于膽管口徑細，需細針細線細致縫合，內支撐需3～6個月，局部感染重、膽漏時間長者可延長支撐時間。　　(3)復雜性膽管損傷：一般采用膽腸吻合和外引流術。膽管壁部分缺損、貫通傷、管壁裂傷大于50%的病人行原位縫合或原位吻合，遠期膽管狹窄發生率僅為5%，效果較佳。膽腸吻合外引流術，手術應遵守以下基本原則：①徹底清創;②仔細解剖;③無張力的重建;④黏膜對黏膜的單層吻合;⑤置入支撐管并引流。　　膽腸吻合術一般有以下4種：　　①肝管空腸吻合和膽囊切除術：適應于肝總管復雜損傷。如果肝總管廣泛損傷，必須用鈍性手法解剖分離肝實質，暴露辨認出左側肝管及右側肝管。縫合左、右側肝管形成共同通道，再與空腸吻合。　　②膽總管空腸吻合術：適應于復雜的膽總管損傷，效果確定，目前使用最多。無論是膽總管空腸吻合術還是肝管空腸吻合術，Roux-en-Y吻合都是最佳選擇。通常采用5-0的縫線單層吻合。隨著吻合技術的提高，吻合口漏已少見。　　③膽總管十二指腸吻合術：常用于遠端膽總管損傷，然而這種方法通常不被提倡。因為若發生膽汁滲出，可以造成嚴重的十二指腸側壁漏。而且遇到膽總管細小或變異時，操作更加困難。　　④膽囊空腸吻合和膽總管結扎術：遠端膽總管損傷時可應用，但不被提倡。因為在結扎膽總管時有時會粗心的將正常的膽囊管結扎，造成無功能吻合，而且術中一般不易被發現。待術后發生黃疸需再次手術時，手術將更更加復雜