膽囊泥沙樣結石伴膽囊稍大的治療，需綜合考慮結石情況、癥狀、患者身體狀況等。包括飲食調整、藥物治療、定期復查、手術治療等。 1. 飲食調整：減少高脂肪、高膽固醇食物攝入，如油炸食品、動物內臟等，避免暴飲暴食。 2. 藥物治療：可使用熊去氧膽酸膠囊促進膽汁排泄和溶解結石；消炎利膽片緩解膽囊炎癥；山莨菪堿片解除膽道痙攣，減輕疼痛。但藥物使用需遵醫囑。 3. 定期復查：每 3 - 6 個月進行 B 超檢查，觀察結石變化。 4. 手術治療：如果結石引起反復疼痛、膽囊炎癥加重或出現其他并發癥，可能需要手術切除膽囊。 5. 生活方式：保持規律作息，避免勞累和精神緊張，適當運動。 膽囊泥沙樣結石伴膽囊稍大的治療方法多樣，患者應根據自身情況，在醫生的指導下選擇合適的治療方案，并積極配合治療和隨訪。

膽結石的治療與預防可藉由藥物（溶解結石）,外科手術（取出結石）或飲食療法（控制膽結石的形成）及最新的超音波震蕩法除去結石. 基本上,若無自覺癥狀,對健康并無大礙,應不需考慮手術治療,但若發生合并癥或情況嚴重時.就應切除膽囊以免危及生命.

第四節  膽  石  病    概述  膽石病(cholelithiasis)包括發生在膽囊和膽管的結石,是常見病,多發病.隨著人民生活水平的提高,我國膽石病的特點發生了明顯變化.1981年以前的調查資料顯示,我國膽管結石的發病率比膽囊結石高,膽色素結石比膽固醇結石多.1983~1985年,對全國11342例膽石病調查的結果顯示,膽囊結石發生率已高于膽管結石,膽固醇結石已多于膽色素結石.膽石按其化學組成成分的不同分為三類(圖44-7)：(1)膽固醇結石：組成成分以膽固醇為主,含量占80％以上.呈白黃,灰黃或黃色,形狀和大小不一,小者如砂粒,大者直徑達數厘米,呈多面體,圓形或橢圓形.質硬表面多光滑,剖面呈放射性條紋狀.X線檢查多不顯影.80％膽固醇結石位于膽囊內.(2)膽色素結石：含膽色素為主,呈棕黑色或棕褐色,形狀大小不一,可呈粒狀,長條狀,甚至呈鑄管型,質松軟,易碎,一般為多發.剖面呈層狀,可有或無核心.松軟不成形的膽色素結石,形似泥砂,又稱泥砂樣結石,主要發生于膽管內,常與膽道感染有關.另有一種黑色素性結石,呈黑色或棕黑色,質硬,圓球狀,由不溶性的黑色膽色素多聚體,各種鈣鹽和粘液糖蛋白組成,幾乎均發生于膽囊內,常見于肝硬化和溶血病病人.(3)混合性結石：由膽紅素,膽固醇,鈣鹽等多種成分混合組成.根據其所含成分的比例不同而呈現不同的形狀和顏色.剖面呈層狀,有的為中心呈放射狀而外周呈層狀.因含鈣鹽較多,X線檢查常可顯影.混合性結石約60％發生在膽囊內,40％在膽管內. 一,膽囊結石    膽囊結石(cholecystolithiasis)主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合性結石.本病主要見于成年人,女性常見,尤以經產婦和服用避孕藥者常見,男女之比約為1∶3.但隨著年齡增長其性別差異減少,50歲時男女之比為1∶1.5,老年人中男女發病率基本相等.這可能與雌激素在膽囊結石形成中的作用有關.膽囊結石的成因十分復雜,是綜合性因素所致.目前認為其基本因素是膽汁的成分和理化性質發生了改變,導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態,易于沉淀析出和結晶而形成結石.另外,膽囊結石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子,可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結石形成.此外,膽囊收縮能力減低,膽囊內膽汁淤滯也有利于結石形成.臨床表現  約20％~40％的膽囊結石病人可終生無癥狀,而在其他檢查,手術或尸體解剖時被偶然發現,稱為靜止性膽囊結石.也可以表現為膽絞痛或急,慢性膽囊炎.癥狀出現與否和結石的大小,部位,是否合并感染,梗阻及膽囊的功能有關.有癥狀型膽囊結石的主要臨床表現為：(1)消化不良等胃腸道癥狀：大多數病人僅在進食后,特別是進油膩食物后,出現上腹部或右上腹部隱痛不適,飽脹,伴噯氣,呃逆等,常被誤診為“胃病”.(2)膽絞痛是其典型表現：當飽餐,進食油膩食物后膽囊收縮,或睡眠時體位改變,結石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部,膽囊排空膽汁受阻,膽囊內壓力升高,膽囊強力收縮而發生絞痛.疼痛位于上腹部或右上腹部,呈陣發性,可向肩胛部和背部放射,多伴惡心,嘔吐.(3)Mirizzi綜合征：持續嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結石,可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺,以及反復發作的膽囊炎,膽管炎及梗阻性黃疸,稱Mirizzi綜合征(圖44-8).其發病率約占膽囊切除術病人的0.7％~1.1％.解剖學變異,尤其是膽囊管與肝總管平行是發生本病的重要條件.(4)膽囊積液：膽囊結石長期嵌頓但未合并感染時,膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收,并分泌粘液性物質,而致膽囊積液.積液呈透明無色,稱為“白膽汁”.(5)其他：①小的結石可通過膽囊管進入并停留于膽總管內形成繼發性膽管結石；②進入膽總管的結石通過Oddi括約肌可引起損傷或嵌頓于壺腹部引起胰腺炎,稱為膽源性胰腺炎；③因結石壓迫可致膽囊十二指腸瘺,結石可經膽囊排至小腸引起腸梗阻,稱膽石性腸梗阻；④結石及炎癥的反復刺激可誘發膽囊癌變.診斷  臨床病史和體檢可為診斷提供有益線索,但確診需依靠影像學檢查.B超檢查發現膽囊結石即可確診,正確診斷率在96％以上,是首選方法.口服法膽囊造影顯示為膽囊內充填缺損,對診斷有一定幫助,且可了解膽囊功能.CT,MRI雖也可顯示膽囊結石,但價格昂貴,不宜常規采用.治療  膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法,效果確切.對于有癥狀和(或)并發癥的膽囊結石,應及時行膽囊切除術.對于無癥狀的膽囊結石,一般認為不需立即行膽囊切除,只需觀察和隨診,但有下列情況時,應及時考慮手術治療：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結石直徑超過2~3cm；③合并瓷化膽囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制時；⑤有心肺功能障礙者.因后兩種情況,一旦急性發作或發生并發癥而被迫施行急診手術時,危險性遠較擇期性手術大.總的趨勢是對年輕人采取較積極的手術態度,對老年人則采取較保守態度.行膽囊切除時,如有下列情況應同時行膽總管探查術：①術前已證實或高度懷疑有膽總管結石(choledocholithiasis),包括有梗阻性黃疸的臨床表現或病史；反復發作膽絞痛,膽管炎；有胰腺炎病史；術中膽道造影證實有結石,膽道梗阻或膽管擴張.②手術中捫及膽總管內有結石,蛔蟲或腫塊；或發現膽總管擴張,直徑lcm以上,管壁明顯增厚；膽囊結石小,可通過膽囊管進入膽總管；或發現有胰腺炎表現；或行膽管穿刺抽出膿性,血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒.因膽總管探查后需作T管引流,且有一定的并發癥率.因此,有條件者應常規行術中膽管造影,以減少不必要的膽總管探查和提高探查陽性率.近年來,腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy,LC）已廣泛開展,其手術適應證,禁忌證,操作方法等見附：腹腔鏡膽囊切除術.對于年老,有嚴重心血管疾患等不能耐受手術的病人,可考慮溶石療法.鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸對膽固醇結石有一定效果,但此藥物有肝毒性,反應大,服藥時長,價格昂貴,且停藥后結石易復發. 附：腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy,LC）   腹腔鏡手術是20世紀后期逐漸發展起來的一項新興技術.20世紀90年代以來,發展迅速,現已廣泛用于治療普通外科,婦產科和泌尿科的多種疾病.在我國,在腹腔鏡膽囊切除術已廣泛開展和逐步完善的基礎上,普通外科領域的腹腔鏡手術,如膽總管探查術,闌尾切除術,疝修補術,高選迷走神經切斷術,結腸癌切除術,脾切除術,肝囊腫開窗引流術等,也已逐步發展起來的.大量臨床實踐證實,經過充分的技術訓練和良好的手術判斷訓練,腹腔鏡膽囊切除術已被證明是最少發生并發癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術方法.膽囊的應用解剖  膽囊位于肝的膽囊窩內,延續Hartmann袋和膽囊管,最終匯入膽總管,其解剖概要詳見本章第一節.通常,膽囊的動脈血供是來自于右肝動脈的單一的膽囊動脈,然而可有各種解剖變異(圖44-9),在行腹腔鏡膽囊切除術時,準確認清膽囊區域特別是膽囊三角區的局部解除關系,確認和分離膽囊管和膽囊動脈,對保證手術安全,成功和預防并發癥的發生具有重要意義.腹腔鏡膽囊切除術的適應證和禁忌證  腹腔鏡膽囊切除術適用于無手術禁忌證的所有膽囊良性疾病.其禁忌證包括：①疑有膽囊癌者；②合并原發性膽管結石及膽道狹窄者；③肝硬化并門靜脈高壓者；④有凝血機制障礙及出血傾向者；⑤腹腔內嚴重感染及腹膜炎者；⑥妊娠合并膽石癥者；⑦Mirizzi綜合征；⑧合并膽腸瘺；⑨嚴重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者；⑩腹腔內廣泛而嚴重粘連者；⑩不宜建立人工氣腹者.隨著手術經驗的不斷提高,有些相對的手術禁忌證也逐漸擴展為手術適應證,如膽囊結石繼發膽總管結石,急性膽囊炎,有上腹部手術史估計粘連不嚴重者也可考慮行腹腔鏡膽囊切除術.術前準備  確定行腹腔鏡膽囊切除手術后,應先作好包括病人心理準備工作,術前各項檢查及全身準備在內的術前準備.術前應排空膀胱,留置或不留置胃管,使用預防性抗生素.急癥手術病人應糾正水,電解質及酸堿平衡紊亂.手術操作步驟及方法1.麻醉及體位  使用氣管內插管全身麻醉.病人取仰臥位,頭高足低15°~20°,手術臺向左側傾斜15°,可使胃,大網膜,橫結腸偏離右上腹,肝門下移,充分顯露膽囊三角區.術者和第二助手位于病人的左側,第一助手和器械護士位于病人右側.2.建立氣腹  為保證清晰的手術視野和進行診斷性和治療性腹腔鏡手術操作所需的足夠空間,以及維持病人的正常生理功能,需將氣體灌入腹腔以造成氣腹.臨床上通常采用CO2充氣,因為CO2的彌散系數高,是機體代謝的終末產物,能很快被機體清除.CO2也極易溶于血液和組織中,且為非燃性氣體,且發生氣栓的危險性最低.CO2氣腹可導致心律失常.過長的腹腔鏡手術操作或因CO2潴留而導致心動過速和酸中毒.由于CO2有導致高碳酸血癥的可能性,所以心臟病病人寧可采用N2O氣腹.造成氣腹時,通常開始先在臍上緣或臍下緣作一長約10~15mm的弧形切口,切開皮膚及皮下,提起切口兩側腹壁,用穿刺針（氣腹針）通過切口,垂直穿透腹壁進入腹腔.當穿刺針穿過腹壁筋膜和腹膜時,術者有兩次突破感.其他進路是采用切開腹壁,在直視下經過腹膜進入腹腔.任何進入或擴張腹腔的方法都應小心謹慎.不正確的腹部穿刺和氣體充入,可導致出血或氣體在腹壁內彌散,以及腸損傷和穿破腹內血管,筋膜或網膜等.經證實氣腹針位于腹腔內后可開始以每分鐘1~2L的低流量注氣,然后逐漸加大流速至每分鐘5~8L,手術時腹內氣壓應保持在12~15mmHg,既能滿足手術的需要,并發癥也較少.3.建立手術操作通道  建立腹腔鏡膽囊切除術操作通道的常用方法為“四孔法”(圖44—10),即：①A孔.氣腹建立后,從臍孔處切口穿入10~llmm錐鞘,拔出穿刺錐后,將預熱的腹腔鏡經套鞘插入腹腔,接通充氣導管保持氣腹壓力,連接攝像和監視系統,觀察腹腔內情況并在腹腔鏡監視下分別穿入另外三枚錐鞘.②B孔.右腋中線稍前方肋緣下2~3cm(相當于膽囊底部平面)作5mm的皮膚切口,穿入5~6mm錐鞘,退出穿刺錐,經此孔插入牽拉鉗.③C孔.右鎖骨中線肋緣下2~3cm切開皮膚5mm,穿入5~6mm錐鞘后拔出穿刺錐,經此孔插入牽拉鉗.④D孔.劍突下4~6cm（相當于右肝下緣）作l0mm的皮膚切口,穿入10~11mm錐鞘,套鞘應位于鐮狀韌帶的右側,取出穿刺錐,經此孔可插入轉換器,切割燒灼器,剪刀,鉗夾器等.4.腹腔探查  探查時以臍部為中心,探查時鏡身可旋轉3600,了解整個腹腔情況,應仔細觀察：①腹腔內有無粘連及腫塊；②肝臟及脾臟的大小,色澤及質地；③胃十二指腸有無梗阻及潰瘍；④腹壁的各穿刺點有無腹膜下出血；⑤膽囊的大小,炎癥及粘連情況；⑥膽總管的直徑及膽囊管的位置,膽總管,肝總管,膽囊動脈之間的解剖關系；⑦確定能否行膽囊切除手術.5.切除膽囊  助手用沖洗抽吸管抬起肝,顯露膽囊后,術者左手持抓鉗提起膽囊壺腹部,充分顯露肝門部.首先應確認膽囊管.確認膽囊管的安全方法是沿著Hartmann袋的中部側面用電凝分離鉤切開其腹膜反折,通過將Hartmann袋提離肝床,將膽囊管向上向前牽引,可安全地確認Hartmann袋與膽囊管交匯處,以及膽囊管,膽總管,肝總管和膽囊動脈之間的解剖關系(圖44-11).當膽囊管完全解剖分離后,在靠近肝總管側0.5cm處,與膽囊管呈90°鉗夾鈦夾2枚,近膽囊頸部鉗夾鈦夾1枚,膽囊管遠近端的鈦夾間距應大于1cm,在遠近端鈦夾之間剪斷膽囊管.將已切斷的膽囊壺腹側膽囊管向外側及頭端牽引,繼續用電凝分離鉤分離出膽囊動脈,對膽囊動脈不宜剝離得太干凈,只要看清膽囊動脈稍作分離即可,以免血管細,組織少,鉗閉不牢固或鈦夾脫離.膽囊動脈需鈦夾夾閉并電凝切斷.處理完膽囊動脈,膽囊管后,提起膽囊頸部,使膽囊與膽囊床有一定張力,用電凝分離鉤從膽囊床兩側在漿膜下解剖分離膽囊床,使膽囊完全脫離膽囊床.分離時小的出血點可用電凝止血,疑為較大血管時應上鈦夾.順利分離膽囊困難時,可作逆行分離.分離膽囊后,用電凝棒灼凝整個膽囊床（注意,不要用電凝棒灼凝膽囊三角區,以防造成膽管損傷）.然后用生理鹽水沖洗膽囊床,吸凈后再仔細檢查膽囊床區有無出血及漏膽汁.有漏膽汁者應查明原因,采取相應處理.膽囊切除后可從劍突下方或臍部戳孔拖出.取出膽囊應根據膽囊的大小,膽囊壁的厚度及膽囊結石的大小和多少,在盡可能不擴大腹壁戳孔的同時采用下列不同的方法.①直接拖出法：適應于小膽囊,膽囊息肉,l0mm以內的單個膽囊結石.經套鞘放入大抓齒鉗抓住膽囊頸,將膽囊頸及部分膽囊拉入鞘內,連套鞘和膽囊一起拖出腹壁.如拖出有困難時可用大血管鉗伸入戳孔,擴大腹膜或筋膜孔,再拖出膽囊（圖44—12）.②縮小膽囊體積后再拖出膽囊：適用于膽囊較大,結石大于l0mm或多發結石者.可用上法將膽囊頸拖出腹壁,剪開膽囊頸吸凈膽汁,或由切口伸入取石鉗,夾碎并部分取出結石后再拖出膽囊（圖44-13）.取出膽囊后,根據膽囊有無急性炎癥,有無膽汁漏入腹腔,術中出血情況及術者經驗可置放或不置放腹腔引流管.腹腔引流管可從C孔引出.6.解除氣腹,縫合戳孔(1)退出器械,放出CO2氣體.腹腔內操作完成后,在腹腔鏡的監視下,先退出各操作孔器械,套管,然后退出腹腔鏡,以免抓鉗損傷腹腔內臟器或將大網膜帶入戳孔,術后引起不適.在退出臍部套管前,應開放套管閥門.盡可能放凈腹腔內CO2氣體,因為CO2氣體存留過多,可刺激膈肌,膽囊床創面,引起病人術后腰背部,肩部不適,疼痛等.(2)腹壁小切口處理.既要達到閉合戳孔,不留死腔的目的,又要使皮膚切口閉合十分美觀.一般采用下述方法：A,D點切口因是10~11mm套管穿入,切口稍大,如取出膽囊時未擴大切口,各縫合1針,縫合深度應包括皮下組織,筋膜以減少死腔.B,C點切口很小,拔出套管后,腹壁肌群自然將孔道閉合,皮膚切口在無活動性出血,滲血的情況下,勿需縫合,可用創可貼或切口膠帶拉緊閉合切口.正確認識和對待中轉手術  腹腔鏡膽囊切除術中由于病變,解剖變異或技術因素必須改行開腹手術處理者稱為中轉手術.術者必須認識到,中轉開腹手術不是腹腔鏡手術的失敗,而是確保病人安全,減少手術失誤,減少并發癥和保證手術質量的重要措施和明智之舉.腹腔鏡膽囊切除術中遇有以下情況時需及時中轉開腹手術：①難以控制的動脈出血；②大量靜脈出血難以止血,或使術野顯示不清；③發現或疑有膽管損傷；④發現或疑有腸管損傷；⑤Calot三角或膽囊周圍有堅固的瘢痕性粘連,難以分離者；⑥不能辨認正常解剖關系,或發現有解剖異常者. 二,膽管結石    概述  膽管結石分為原發性膽管結石和繼發性膽管結石.原發性膽管結石系指在膽管內形成的結石,主要為膽色素結石或混合性結石.繼發性膽管結石為膽囊結石排至膽總管者,主要為膽固醇結石.根據結石所在部位分為肝外膽管結石和肝內膽管結石.肝外膽管結石多發生膽總管下端；肝內膽管結石可廣泛分布于兩葉肝內膽管,或局限于某葉膽管,其中以左外葉和右后葉多見. 肝外膽管結石    病理  肝外膽管結石指發生于左,右肝管匯合部以下的膽管結石,其病理變化主要有：①膽管梗阻：一般為不完全性,梗阻近側膽管有不同程度擴張和管壁增厚,常伴有膽汁淤滯,易致繼發感染；②繼發感染：感染發生后,膽管組織充血,水腫,可加重膽管梗阻程度,使不完全性梗阻變為完全性梗阻,可導致梗阻性化膿性膽管炎；膽管內壓力進一步增高,膿性膽汁(包含細菌和毒素)可經毛細膽管逆流入血,而發生膿毒癥,亦可致膽管壁糜爛,潰破,甚至形成膽管門靜脈瘺,導致膽道大出血；③梗阻并感染可引起肝細胞損害,甚至可發生肝細胞壞死及形成膽源性肝膿腫；膽管炎癥的反復發作還可致膽汁性肝硬化；④膽石嵌頓于壺腹時可引起胰腺的急性和(或)慢性炎癥,稱膽源性胰腺炎.臨床表現  取決于有無感染及梗阻.一般平時可無癥狀,但當結石梗阻膽管并繼發感染時,其典型的臨床表現為Charcot三聯癥,即腹痛,寒戰高熱和黃疸.1.腹痛  發生在劍突下及右上腹部,多為絞痛,呈陣發性發作,或為持續性疼痛陣發性加劇,可向右肩背部放射,常伴惡心,嘔吐.這是由于結石下移嵌頓于膽總管下端或壺腹部,引起膽管梗阻,膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致.2.寒戰高熱  膽管梗阻繼發感染后,膽管內壓升高,感染循膽管逆行擴散,細菌及毒素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈,再進人體循環而引起全身性感染.約2/3的病人可在病程中出現寒戰高熱,一般表現為弛張熱,體溫高者可達39~40°C.3.黃疸  膽管梗阻后即可出現黃疸,其輕重程度,發生和持續時間取決于膽管梗阻的程度,是否并發感染,有無膽囊等因素.如梗阻為部分或間歇性,黃疸程度較輕且呈波動性；完全性梗阻,特別是合并感染時,則黃疸明顯,且可呈進行性加深.有無膽囊對膽管梗阻后黃疸發生時間有影響.在有膽囊且功能良好者,即使膽管完全梗阻,也多在48~72小時才出現黃疸；如膽囊已切除或有嚴重病變,則可在梗阻后8~24小時內發生黃疸.黃疸時常有尿色變深,糞色變淺；有的可出現皮膚瘙癢.膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性.體格檢查：劍突下和右上腹部可僅有深壓痛.如膽管內壓過高,感染嚴重可發生膽管內膽汁外滲,甚至有發生膽總管壁壞死者,此時則可出現不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象,并可出現肝區叩痛.膽囊可腫大可被觸及,有觸痛.實驗室檢查：可有白細胞計數及中性粒細胞升高；血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高,血清轉氨酶和/或堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高,尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少.影像學檢查：B超檢查可發現膽管內結石及膽管擴張影像.PTC及ERCP或MRCP可提供結石的部位,數量,大小,以及膽管梗阻的部位和程度.一般首選B超檢查,必要時可加行MRCP或ERCP或PTC.CT一般只在上述檢查結果有疑問或不成功時才考慮使用.診斷  有典型Charcot三聯癥者診斷不難,但如僅有三聯癥中1~2項表現,則需借助實驗室和影像學檢查以明確診斷,并須注意與下列疾病鑒別：①腎絞痛：始發于腰或脅腹部,可向股內側或外生殖器放射,伴血尿,無發熱,腹軟,無腹刺激征,腎區叩痛明顯.腹部平片多可顯示腎,輸尿管區結石.②腸絞痛：以臍周為主.如為機械性腸梗阻,則伴有惡心,嘔吐,腹脹,不排氣排便.腹部可見腸型,腸鳴音增多,并有高音調；可有不同程度和范圍的壓痛和/或腹膜刺激征.腹部平片顯示有階梯狀液氣面.③壺腹癌和胰頭癌：起病緩慢,腹痛輕或僅有上腹部不適.黃疸呈進行性加深,且較重.一般不伴寒戰高熱,腹軟無腹膜刺激征,肝大,常可捫及腫大膽囊；晚期可有腹水及惡液質表現.ERCP或MRCP和CT檢查有助于診斷.治療  肝外膽管結石現仍以手術治療為主.手術治療的原則是：①術中盡可能取盡結石；②解除膽道狹窄和梗阻,去除感染病灶；③術后保持膽汁引流通暢,預防膽石再發.常用手術方法有以下幾種：1.膽總管切開取石加T管引流術  可采用開腹手術或腹腔鏡手術.適用于單純膽管結石,膽管上,下端通暢,無狹窄或其他病變者.若伴有膽囊結石和膽囊炎,可同時行膽囊切除術.有條件者可采用術中膽管造影,B超檢查或纖維膽道鏡檢查,有助于減少膽石殘留率.手術時應將T管妥善固定,防止受壓,扭曲或脫落.術后觀察每日膽汁的量,顏色,性質及有無沉淀物并記錄.T管引流膽汁量平均每天200~400ml,如超過此量,表示膽總管下端有梗阻.如膽汁正常且流量逐漸減少,手術后10天左右,經夾管2~3天,病人無不適可先行經T管膽道造影,如無異常發現,造影24小時后,可再次夾管2~3天,仍無癥狀可予拔管.需注意：①拔除T管前應常規行T管造影.②造影后應開放T管引流24小時以上.③硅膠T管對周圍組織刺激小,T管周圍瘺管形成時間長,因此需推遲拔管時間.按常規時間拔管,則有可能發生膽汁漏入腹腔.故宜采用膠質T管,盡量不用硅膠T管.④對長期使用激素,低蛋白血癥及營養不良,老年人或一般情況較差者,T管周圍瘺管形成時間亦較長,應推遲拔管時間.⑤拔管時切忌使用暴力,以防撕裂膽管及瘺管.⑥如造影發現結石殘留,則需保留T管6周以上,待纖維竇道形成堅固后,再拔除T管經竇道行纖維膽道鏡取石.如非手術療法不成功,癥狀反復發作或加重,則需手術治療.    2.膽腸吻合術  亦稱膽腸內引流術.適用于：①膽總管擴張≥2.5cm,下端有炎性狹窄等梗阻性病變,且難以用手術方法解除者,但上段膽管必須通暢無狹窄；②結石呈泥沙樣不易取盡,有結石殘留或結石復發者.常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術（圖44—14）.為預防膽道逆行感染,可在廢用空腸袢上做成人工瓣膜,人工乳頭等抗返流措施.如病人年老體弱,而病情又需行膽腸內引流術者,亦可行膽總管十二指腸吻合術,但術后易發生返流性膽管炎,且遠期吻合口狹窄發生率較高.手術時加大吻合口,使腸膽返流物能順利進出吻合口,有可能顯著減少上述并發癥的發生.無論膽囊有無病變,行膽腸內引流手術時,必須同時切除膽囊.    3.Oddi括約肌成形術  適應證同膽腸吻合術,特別是膽總管擴張程度較輕而不適于行膽腸吻合術者.    4.經內鏡下括約肌切開取石術  適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄,尤其是已行膽囊切除的病人.但如膽管內結石數超過5個,或結石大于lcm,或狹窄段過長者,則本術式效果差,宜行開腹手術.其禁忌證為：①已行BillrothⅡ式胃空腸吻合術者；②有出血傾向和凝血功能障礙者；③近期內發作過胰腺炎者；④乳頭區及附近有十二指腸憩室者.    圍手術期處理：一般來說,對膽管結石宜行擇期性手術治療.如合并感染宜先用抗生素等非手術治療,待控制后再行擇期手術.如感染不能控制,病情繼續惡化,則應及時采用手術治療（參閱本章第五節膽道感染）.由于本病老年人發病率較高,術前應注意心,肺,腎,糖尿病等并存病的治療,爭取在病人最佳狀態時施行手術.術前應糾正水,電解質及酸堿平衡紊亂；加強營養支持治療及使用維生素等護肝治療,對黃疸和凝血機制障礙的病人應注射維生素K.對某些病人,特別是曾經發生過膽源性休克者,術前應常規使用有效的廣譜抗生素和激素.    手術后應注意水,電解質和酸堿平衡,對膽汁引流量較大者應注意低鎂血癥；保證T管通暢引流,合理使用抗生素,維持心,肺等重要器官功能,防止各種并發癥. 肝內膽管結石    病因病理  肝內膽管結石（hepatolithiasis）病因復雜,但與肝內感染,膽汁淤滯,膽道蛔蟲等因素有關.肝內膽管結石可彌漫存在于肝內膽管系統,也可局限發生在某肝葉或肝段膽管內,左葉明顯多于右葉,與左葉肝管較長呈水平方向行走,與肝總管成角為銳角,膽汁易潴留有關；右葉則以右后葉多見,與該處膽管彎曲度大,致膽汁引流相對不暢有關.肝內膽管結石常合并肝外膽管結石,除具有肝外膽管結石的病理改變外,還有：①肝內膽管狹窄：肝總管上段及1~2級肝管狹窄常見,狹窄近端膽管可呈囊狀,圓筒狀,紡錘狀,甚至呈啞鈴狀擴張,其內充滿色素性結石及膽泥；②膽管炎：主要表現為慢性增生性或慢性肉芽腫性膽管炎,在此基礎上易并發急性感染而發生急性化膿性膽管炎；③肝膽管癌：膽管長期受結石,炎癥及膽汁中致癌物質的刺激,可發生癌變.    臨床表現  合并肝外膽管結石時,其臨床表現與肝外膽管結石相似.未合并肝外膽管結石者,可多年無癥狀或僅有肝區和胸背部脹痛不適.如發生梗阻和繼發感染則出現寒戰或高熱,甚至出現急性梗阻性化膿性膽管炎表現.除非雙側膽管均有梗阻或膽汁性肝硬化晚期,肝內膽管結石一般不會發生黃疸.肝內膽管結石并發感染時易引起膽源性肝膿腫,肝膿腫可向膈下穿破,并可進一步穿破膈肌和肺形成膽管支氣管瘺,咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液.晚期發生膽汁性肝硬化,可引起門靜脈高壓癥.對病史較長,近期內頻繁發作膽管炎,伴進行性黃疸,腹痛及發熱難以控制,以及消瘦等癥狀者,特別是年齡在50歲以上者,應懷疑合并肝膽管癌的可能.    體格檢查：主要表現為肝呈不對稱性腫大,肝區有壓痛及叩擊痛.合并感染和并發癥時,則出現相應體征.    診斷  對于單純膽管結石未合并感染或其他合并癥者,特別是“靜止期”內易于誤診為肝炎,胃病等,應注意鑒別.影像學檢查有助于診斷及鑒別診斷.B超,PIC檢查可顯示肝內膽管結石的分布和肝膽管的狹窄和擴張情況,對確定診斷和指導治療有重要意義,PTC的X線特征有：①肝總管或左右肝管處有環形狹窄,狹窄近端膽管擴張,其中可見結石陰影；②左右肝管或肝內某部分膽管不顯影；③左右葉肝內膽管呈不對稱性,局限性,紡錘狀或啞鈴狀擴張.CT,MRCP也有重要診斷價值,特別是對于并發膽汁性肝硬化和癌變者.    治療  肝內膽管結石的治療宜采用以手術方法為主的綜合治療.    1.手術治療  原則為盡可能取凈結石,解除膽道狹窄及梗阻,去除肝內感染性病灶,建立和恢復通暢的膽汁引流和預防復發.其中解除狹窄是手術治療的關鍵.因此必須摒棄企圖通過肝外膽腸吻合,以解除狹窄以上肝內膽管膽汁引流的錯誤作法.手術方法是：    (1)高位膽管切開及取石：沿膽總管縱行切口向上作肝總管及左右肝管的Y形切開,廣泛切開肝膽管,顯露1~2級肝管,以便在直視下切開矯正肝膽管狹窄及取出結石.對病損嚴重的肝段,可予以切除,切除后可經肝斷面膽管開口與肝門區膽管切口會師取石.對遠離肝門部的可在肝表面觸及的淺表性肝內膽管結石,可直接經肝實質切開肝管取石.如為泥砂樣結石,可于肝斷面膽管開口部或肝實質切開膽管處置管沖洗.    (2)膽腸內引流：高位肝膽管切開取石,整形后,多需作肝管或肝(膽)總管空腸Roux-en-Y膽腸內引流手術.因為：①肝膽管狹窄切開整形后,原位縫合將再度狹窄,膽腸吻合可預防狹窄；②肝內膽管多發性結石,特別是泥砂樣結石難以一次取凈,膽腸吻合后的通暢膽汁引流有利于殘留結石的排出及預防結石復發.對于左,右肝管狹窄段較長,且管壁增厚者,膽腸吻合后易再發狹窄,應行一側或雙側U管支撐0.5~1年,可望使病變穩定.必須注意,應確保在膽腸吻合口上方無狹窄,梗阻及腫瘤存在,否則易發生肝內感染,結石再生,并使再次手術處理困難.膽腸內引流術決不能代替對膽管狹窄,結石等病灶的有效手術處理.    (3)去除肝內感染性病灶：肝內膽管結石反復并發感染,可引起肝局部的纖維化,萎縮和失功能,常見于左外葉和右后葉.切除病變肝葉(段)不僅清除了病灶,去除了結石的再生源地,并可防止病變段肝的癌變.    2.中西醫結合治療  在手術和其他綜合治療的同時,可配合針灸和服用消炎利膽類中藥,對控制炎癥,排出結石有一定作用.    3.殘石的處理  術后T管造影發現膽道殘留結石時,可拔除T管經其竇道插入纖維膽道鏡,用取石鉗,網籃等直視下取石.如結石過大可采用激光碎石,微爆破碎石或其他方法將殘石碎裂成小塊后分別取出.也可通過T管注入接觸性溶石藥物.溶石療法可有一定效果,但長期療效不肯定,且有一定的不良反應. 摘自人衛統編《外科學》第6版 膽道疾病第四節.

膽結石的治療與預防可由藥物(溶解結石),外科手術(取出結石)或日常飲食治療方法(控制膽結石的形成)及最新的超音波震蕩法除去結石.基本上,若無自覺癥狀,對健康并無大礙,應不需考慮手術治療,但若發生合并癥或情況嚴重時.就應切除膽囊以免危及生命.