罕見病：成骨不全癥

    患成骨不全癥的孩子通常被稱為“瓷娃娃”，因為打個噴嚏、提個被子，甚至一個擁抱，都可能讓他們骨折。

　　成骨不全癥病因不明，為先天性發育障礙。男、女發病相等。可分為先天型及遲發型兩種。先天型指在子宮內起病，又可以再分為胎兒型及嬰兒型，病情嚴重，大多為死亡，或產后短期內死亡，是常染色體隱性遺傳；遲發型者病情較輕，又可分為兒童型及成人型，大多數病人可以長期存活，是常染色體顯性遺傳。15%以上的病人有家族史。

　　病理改變

　　廣泛的間充質缺損，使膠原纖維成熟受抑制。在軟骨化骨過程中，骨骺軟骨及軟骨鈣化區均正常，但在干骺端成骨細胞及骨樣組織稀少，形成的骨小纖細稀疏，呈縱向排列，無交叉的骨小梁可見。

　　膜內化骨過程亦受影響，骨膜增厚但骨皮質菲薄，且缺管板層狀結構，哈佛氏管腔擴大，骨髓腔內有許多脂肪及纖維組織，骨較正常短，周徑變細，兩端膨大呈杵狀。顱骨甚薄，可見有分散的不規則的鈣化灶，嚴重者像一個膜袋，囟門延遲閉合。皮膚及鞏膜等亦有病變。

　　臨床表現

　　（一）骨脆性增加 輕微的損傷即可引起骨折，嚴重的病人表現為自發性骨折。先天型者在出生時即有多處骨折。骨折大多為青枝型，移位少，疼痛輕，愈合快，依靠骨膜下成骨完成，因而常不被注意而造成畸形連接。長骨及肋骨為好發部位。多次骨折所造成的畸形又進一步減少了骨的長度。青春期過后，骨折趨勢逐漸減少。

　　（二）藍鞏膜 約占90%以上。這是由于患者的鞏膜變為半透明，可以看到其下方的脈絡膜的顏色的緣故。鞏膜的厚度及結構并無異常，其半透明是由于膠原纖維組織的性質發生改變所致。

　　（三）耳聾 常到11～40歲出現，約占25%，可能因耳道硬化，附著于卵圓窗的鐙骨足板因骨性強直而固定所致，但亦有人認為是聽神經出顱底時受壓所致。

　　（四）關節過度松弛 尤其是腕及踝關節。這是由于肌腱及韌帶的膠原組織發育障礙。還可以有膝外翻，平足。有時有習慣性肩脫位及橈骨頭脫位等。

　　（五）肌肉薄弱。

　　（六）頭面部畸形 嚴重的顱骨發育不良者，在出生時頭顱有皮囊感。以后頭顱寬闊，頂骨及枕骨突出，兩顳球狀膨出，額骨前突，雙耳被推向下方，臉成倒三角形。有的患者伴腦積水。

　　（七）牙齒發育不良 牙質不能很好的發育，乳齒及恒齒均可受累。齒呈黃色或藍灰色，易齲及早期脫落。

　　（八）侏儒。這是由于發育較正常稍短，加上脊柱及下肢多發性骨折畸形愈合所致。

　　（九）皮膚疤痕寬度增加，這也是由于膠原組織有缺陷的緣故。

　  X線表現

　　主要為骨質的缺乏及普遍性骨質稀疏。①在長骨表現為細長，骨小梁稀少，呈半透光狀，皮質菲薄如鉛筆畫。髓腔相對變大，嚴重時可有囊性變。骨兩端膨大呈杵狀，可見有多處陳舊性或新鮮骨折。有的已經畸形連接，骨干彎曲。有一些畸形是因肌肉附著處牽拉所致，如髖內翻、股骨及脛骨呈弓形。某些病人在骨折后會形成豐富的球狀骨痂，其數量之多，范圍之廣，使人會誤診其為骨肉瘤。另有一些病人的骨皮質較厚，稱“厚骨型”。少見。②顱骨鈣化延遲，骨板變薄，雙顳骨隆起，前囪寬大，巖骨相對致密，顱底扁平。乳齒鈣化不佳，恒齒發育尚可。③椎體變薄，呈雙凹形，骨小梁稀少，椎間盤呈雙凸形代償性膨大。可以有脊柱側彎或后突畸形。④肋骨從肋角處向下彎曲，常可見多處骨折。骨盆呈三角形，盆腔變小。

　　類型

　　不同類型成骨不全病的主要特點

　　類型I

　　MIM 編號 166200

　　遺傳方式 常顯

　　表型 藍鞏膜，輕至重度骨脆性，早期聽力喪失，牙本質發育不全（ ± ）

　　產前診斷 COL1A 1 或 COL1A 2 連鎖分析

　　類型II

　　MIM 編號 166210

　　遺傳方式 常顯或散發

　　表型 極度骨脆性，宮內骨折，呼吸衰竭，新生兒死亡

　　產前診斷 超聲學

　　類型Ⅲ

　　MIM 編號 259420

　　遺傳方式 散發，常隱或常顯

　　表型 中至重度骨脆性，明顯骨畸形， 脊柱側凸，不同鞏膜顏色

　　產前診斷 超聲學

　　類型Ⅳ

　　MIM 編號 166220

　　遺傳方式 常顯

　　表型 鞏膜顏色正常，輕中度骨脆性及畸形，牙本質發育不全（ ± ）

　　產前診斷 COL1A 1 或 COL1A 2 連鎖分析

　　診斷鑒別

　　根據患者臨床特征結合 X 線檢查，不難作出診斷。產前診斷則依靠超聲學檢查、放射學檢查、羊水及絨毛的基因分析。

　　有時要與嚴重的佝僂病相區別。佝僂病表現為骨骺軟骨增寬、模糊、干骺端到鈣化軟骨區不規則，分界不清。干骺端本身呈杯狀增寬。此外，其它骨骼的稀疏情況不及成骨不全癥者明顯。臨床上尚應與軟骨發育不全，先天性肌弛緩，甲狀腺功能減退及甲旁亢等區別，一般說來并不困難。

　　治療

　　無特殊治療。主要是預防骨折，要嚴格的保護患兒，一直到骨折趨減少為止，但又要防止長期臥床的并發癥。對骨折的治療同正常人。但骨折愈合迅速，固定期可短。在矯正畸形方面，近年來有人將畸形的長骨多處截斷，穿以長的髓內針，糾正對線，并留在骨內以防止再骨折。如皮質太薄，手術有困難時，可用異體骨移植。對失聽患者，可做鐙骨切除。50%～70%的病兒有脊柱側突畸形，可用支架保護。若脊柱側彎超過60°時，應矯正后作脊柱融合術。對老年婦女可應用雌激素以減少嚴重的骨質疏松。文獻上有人試用降鈣治療本病，但療效不肯定。

　　對骨脆性較重者應避免劇烈活動以防止發生骨折，長管狀骨髓腔內置入髓內針預防骨折發生，骨畸形嚴重者應行手術矯正。心瓣膜損害者，可行瓣膜置換術。藥物治療以降鈣素的療效較為確實。本病的預后取決于臨床類型及嚴重程度， II 型患兒多在圍產期死亡， I 、Ⅲ型嚴重者嬰幼兒期死亡率亦較高，其余患者雖可能反復骨折、嚴重畸形及生長發育障礙，但可活至高齡。

　　遺傳咨詢

　　本病呈常染色體顯性或隱性遺傳方式，可為散發病例。藍鞏膜的傳遞為 100 %，聽力喪失依年齡而異。散發病例多因新突變所引起，常與父母高齡有關。