罕見病：進行性肌營養(yǎng)不良癥

　　進行性肌營養(yǎng)不良癥，是一種隨著年齡增長，肌肉逐漸萎縮，使行動能力漸漸消失直至完全喪失生活自理能力的疾病。患者最終只能眼睜睜地等待著自己由于心肌衰竭而死亡，國際醫(yī)學界形象地稱之為“漸冰人”。該病癥已被International Seven Three Society(國際七三學社)列入十大醫(yī)學課題進行研究。

　　進行性肌營養(yǎng)不良癥是一組漸進性遺傳性骨骼肌變性疾病。主要臨床特征為選擇性受累的骨髓肌呈漸進性對稱性無力和萎縮，最終喪失運動功能。本病為單基因遺傳，發(fā)病年齡為5～6 歲左右，發(fā)生率為出生男嬰的13～33/100000 。近年研究認為其病變的基本原因在于肌肉細胞膜的異常。

　　西醫(yī)定義

　　進行性肌營養(yǎng)不良癥是一組病因不明的，遺傳性、進行性肌肉疾病。臨床上以進行性加重的肌肉萎縮和無力為其主要特征。

　　臨床表現

　　假肥大型（Duchenne型）

　　由Duchenne (1868年)首先描述，是兒童中最常見的一類肌病。屬性連隱性遺傳，幾乎均影響男孩，占活產男嬰的l/3 000～1/4 000(歐美)和l/22 000(日本)。_女性僅為異性染色體攜帶者，不發(fā)病。多于兒童期起病，常以骨盆帶肌無力、肌張力低、走路緩慢、易跌為首發(fā)癥狀。病情進展較迅 速，可逐漸累及肩胛帶、四肢遠端肌群及面肌。背部伸肌無力則站立時腰椎過度前凸，臀中肌無力則行走時骨盆向兩側擺動，呈典型的“鴨步”；患兒仰臥位站起時，先翻轉為俯臥位，再用雙手支持床面及下肢才能緩慢站起稱Gowers征；由于肩胛帶肌及前鋸肌無力，可呈現“游離肩”和“翼狀肩胛”，以上為該型的特征性表現。約90%的患兒有肌肉的假性肥大，以腓腸肌最明顯，三角肌、股四頭肌、臀肌、岡下肌、肱三頭肌及舌肌等也可受累。多半患兒還伴有心肌損害，約30%患兒伴有不同程度的智能障礙，病情多呈進行性加重，是進行性肌營養(yǎng)不良癥中預后最差的一個類型，多數在15歲左右即不能行走，大部分患者在25～30歲以前因呼吸感染、心力衰竭或慢性消耗而死亡。另外，尚有一種與此型臨床表現類似的類型，稱為良性假肥大型(Becker型)，由Becker(1957年)首先報道，常在5～25歲期間緩慢起病，病程較長，多在起病后15～20年才不能行走，占出生男孩的3～6/10萬，心肌受累少見，智力多正常。

　　肢帶型（Erb型）

　　呈常染色體隱性遺傳形式，各年齡均可發(fā)病，但以10～20歲期間起病較為多見，男女均可患病。臨床上肌無力及肌萎縮先出現在骨盆帶與肩胛帶的部分肌肉，初起時兩側常不對稱，病情進展緩慢，但年幼起病者發(fā)展較快。以下肢無力開始的病人大多10年內累及上肢，腱反射減弱或消失。心肌受累者少見。

　　面-肩-肱型（Landotlry－Déjerine型，或稱FSHD）

　　最初在1885年由法國神經科醫(yī)生L. Landouzy和J. Déjerine記錄，因此， 也可稱此病為Landotlry-Déjerine型的進行性肌營養(yǎng)不良癥。由于肌肉病變部位在拉丁語中的稱為fazio-skapulo-humeral，因此，該病癥的英語名為Facioscapulohumeral muscular dystrophy，簡稱為FSHD。

　　呈常染色體顯性遺傳，男女均可發(fā)病，患病率約為0．4～0．5/10萬，多見于成年人，通常在20歲左右才出現臨床癥狀，亦有從剛出生即出現癥狀者。病變主要侵犯面肌(fazio)、肩胛帶(skapulo)及上臂肌群(humeral).，也可累及胸大肌，呈特殊的“苦笑面容”，見垂肩、“翼狀肩”及“游離肩”，但下肢受累較輕，偶爾見到腓腸肌和三角肌的假性肥大。影響心臟者甚少見。對壽命影響不大。

　　遠端型（Gower型）

　　由Gower首先報道(1902年)，甚少見。屬于常染色體顯性遺傳。通常在40～60歲期間發(fā)病，逐漸出現脛前肌、腓腸肌及手部小肌肉的進行性無力和萎縮。病程進展緩慢，逐步累及肢體近端。早期腱反射正常，但晚期則出現腱反射消失。一般說，本病不發(fā)生嚴重殘廢，亦不影響生命壽期。

　　眼肌型（Kiloh－Nevin型）

　　1．單純眼肌型 又稱慢性進行性核性眼肌麻痹或慢性進行性眼外肌麻痹，于青壯年 起病，主要侵犯眼肌，表現為上瞼提肌及其他眼外肌的無力和萎縮，病情進展緩慢，上面部肌肉也可受累，經數年后延及頸部和肩胛帶肌肉。

　　2．眼咽肌型 由Voctor首先描述(1902)，甚少見。起病年齡不一。但以30～40歲起病多見。主要侵犯眼肌及舌咽肌。以緩慢進展的眼外肌、吞咽肌麻痹為特點，常在眼外肌麻痹后數年出現吞咽、構音困難，咽部癥狀等。少數病例吞咽困難先于眼部癥狀數月至數年。腱反射消失。眼外肌麻痹和腱反射消失為本病主要特征。

　　3．眼腦軀體神經肌病 極少見。多于15歲之前發(fā)病，表現為慢性進行眼外肌麻痹、生長緩慢、智能減退、視網膜色素層炎、耳聾、共濟失調、心肌傳導阻滯及心肌病等體征。腦脊液檢查可見蛋白質增高，腦電圖、血清PK多為正常。

　　疾病病理

　　病理:肌營養(yǎng)不良癥的病理改變主要表現為：在肉眼下可見受累的骨骼肌色澤較正常的蒼白，且質軟而脆；光學顯微鏡下早期可見灶性壞死，肌纖維粗細不均，同時有散在的蛀蟲樣變。肌纖維內橫紋消失，空泡形成，肌細胞呈鏈狀排列并往中央移動。晚期肌纖維普遍萎縮，并有大量脂肪細胞和結締組織填充，假性肥大的肌肉是由于肌束內大量脂肪組織堆積所引起的；電鏡下可見肌細胞膜呈鋸齒樣改變。

　　診斷要點

　　1.常有家族史。

　　2.病肌先累及四肢近端肌群，兩側對稱有假性肥大，下肢無力，步態(tài)搖擺，Gower's 征陽性；上肢舉臂困難。

　　3.皮膚知覺正常，腱反射及淺反射無亢進，無肌顫動。

　　4.血CPK 顯著增高是最敏感指標，有助于早期診斷；ALT、AST、LDH 可有升高。

　　5.肌電圖符合肌厚性損害；肌活檢可見纖維變性；dystrophin 含量測定和PCR技術有助于診斷。

　　易發(fā)人群

　　多發(fā)于兒童和青少年，男性多于女性。

　　辨證辨病治療

　　先天不足 肝腎虧損

　　本病是由于遺傳而來已經現代醫(yī)學證實。中醫(yī)自《內經》始有對遺傳因素對人之影響的認識。先天稟賦之強弱，直接影響人的生、老、病、死。故專家們認為，本病由于父母腎氣不足，導致小兒稟受父母之精氣不足是主要致病原因。腰為腎之府，先天腎之精氣不足，不能榮養(yǎng)腰府，故小兒見腰背無力；腎精不足可累及肝陰之虛，肝腎陰虧，不能濡潤筋脈而出現肢體無力，這也就是《內經》所言的“肝病則四肢不用”，陰虛日久可致肝陽上亢，肝陽化風，風動則搖，故可見患者走路左右搖擺如鴨步狀。

　　后天失養(yǎng)　脾氣虛弱

　　脾乃后天之本，氣血生化之源，主肌肉及四肢。正常生理狀態(tài)上，能過胃之受納腐熟水谷，脾之運化功能，攝取營養(yǎng)精微物質，變化而為氣血。脾臟健運，氣血生化有源，肌肉筋脈，得其所養(yǎng)而筋健肌充，體健無病。“進行性肌營養(yǎng)不良癥”中兒患者較多是因為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，加之先天之不足，脾氣虛弱，脾失健運，不能生化氣血，則氣血虧虛不能濡養(yǎng)肌肉四肢，日見肌肉萎縮無力。

　　痰瘀互結　留著肌肉

　　脾主運化水濕，若脾氣虛弱，脾失健運，不能運化水濕，化生氣血，面則釀生痰濁。氣為血之帥，血為氣之母。由于先天不足，脾腎氣虛，久則氣無力以推動血液運行漸至血瘀之證，痰濁血瘀互結，留著肌肉，阻滯經脈，日見局部肌肉假性肥大，肌肉增粗變硬。

　　總之，進行性肌營養(yǎng)不良癥的主要病因是由于稟受父母之精氣不足，導致小兒肝腎虧損脾氣虛弱而致，久則痰瘀互結，留著肌肉不去，形成本虛標實之復雜病機，虛可致實，實可伐虛，故形成了錯綜復雜的病理狀態(tài)。由于腎虛，肝木失養(yǎng)，加之脾胃虛弱，土虛則肝木不榮，故橫逆難制，遂成肝風，出現行走搖擺如鴨子步狀，；肝木橫逆，上以刑肺，中以乘脾，脾氣虛，則四肢削瘦無力，神疲懶言；下以伐腎，導致氣血陰液更加不足，導致患者下肢無力明顯，不能久立，俯臥不便，形成惡性循環(huán)。久病不愈，日漸氣血衰敗，五臟俱亡，最后陰陽衰敗導致死亡。

　　預防常識

　　關于本病的治療，迄今為止，尚未發(fā)現一種經得起多次重復的、時間考驗的、被世界各國公認的特效療法。目前仍處于不斷地摸索和驗證中。關鍵在于做好預防工作，做好遺傳諮詢、產前檢查、攜帶者的家譜分析和檢查是預防本病發(fā)生的重要措施。本病除假肥大型外，多數不影響其壽命。晚期患者可因嚴重肌肉萎縮而出現肢體攣縮和畸形。適當體育活動、按摩、體療有助于改善肢體功能，延緩殘廢時間。

　　進行性肌營養(yǎng)不良應做哪些檢查？

　　血清酶測定：

　　1、血清肌酸磷酸激酶（CPK）：CPK增高是診斷本病重要而敏感的指標，可在出生后或出現臨床癥狀之前已有增高，當病程遷延時活力逐漸下降。亦可用于檢查基因攜帶者，陽性率為60-80%。

　　血清中肌酸磷酸激酶CPK含量增高，在活動性肌病中，尤其是假肥大型肌營養(yǎng)不良病人中，可顯著升高達1000至數千單位。

　　2、血清肌紅蛋白（MB）：在本病早期及基因攜帶者中也多顯著增高。

　　3、血清丙酮酸酶（PK）：也很敏感， 20歲以下正常男女血清PK值為119.00，20歲以上男性為84.30，女性為77.50，以上三項血清酶中CRK，PK的陽性率高于Mb，三項綜合檢出率為70%左右。

　　4、其它酶：如醛縮酶（ALD），乳酸脫氫酶（LDH），谷草轉氨酶（GOT），谷丙轉氨酶（GPT）等，也可增高，但均非肌病的特異改變，亦不敏感。

　　尿檢查

　　尿肌酸排出增多，肌酐減少。

　　肌電圖

　　具有肌原性損害肌電圖特征。

　　肌活檢

　　可見肌纖維不同程度增大、變性壞死以及結締組織增生和脂肪浸潤。

　　可見如前述的病理改變，若有條件可應用X-CT或MRI核磁共振檢查技術，能發(fā)現肌肉變性的程度和范圍，可為臨床提供肌肉活檢的優(yōu)選部位。

　　心電圖

　　假肥大型肌營養(yǎng)不良常伴心肌損害等而有相應異常表現。

　　CT和MRI檢查

　　CT檢查可發(fā)現病變肌肉呈密度減低影。MRI檢查可見受累肌肉不同程度的“蠶蝕現象”。