妊娠期高血壓疾病的治療方法有哪些

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期以及慢性高血壓。我國發病率為9.4%，國外報道7%～12%。本病嚴重影響母嬰健康，是孕產婦和圍生兒發病和死亡的主要原因之一。那么，妊娠期高血壓疾病的治療方法有哪些？

先兆子癇處理的目的是預防子癇，并及時發現全身臟器損害情況，包括胎盤功能，以對母兒最小的損傷來終止妊娠。

1。妊娠期高血壓與輕度先兆子癇 加強產前檢查次數，注意病情發展。

（1）休息：精神放松，多休息，保證充分睡眠。休息、睡眠時取左側臥位以減輕右旋子宮對腹主動脈與下腔靜脈壓迫，增加回心血量，改善腎及胎盤血流，增加尿量。

（2）飲食：攝入充足蛋白質，蔬菜，補足鐵與鈣劑。應避免過多食鹽，但不必嚴格限制，以免低鈉血癥使產后易發生循環衰竭。

（3）藥物：為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥（phenobarbital）0.03～0.06g，3次/d或地西泮（diazepam）2.5mg，睡前服。一般不給降壓、解痙藥物。降壓藥對早期輕度先兆子癇無效果。美國Cunninghan等（1997）綜合4篇文章，包括655例輕度先兆子癇患者，分用降壓藥與不用降壓藥組，在孕周推遲、發展成重度先兆子癇、胎盤早剝、平均出生體重、FGR、剖宮產率、新生兒死亡上均無區別。

2。重度先兆子癇 需住院治療，以防子癇及各種并發癥發生。治療原則為解痙、止抽、降壓、鎮靜，合理擴容利尿，適時終止妊娠。

（1）解痙止抽藥物：硫酸鎂主要用于防止重度先兆子癇與先兆子癇發展成子癇、控制子癇抽搐與發作、防止產程中抽搐已有70多年的歷史。至今尚無更好的藥物替代它。

①作用機制：Mg2 可抑制運動神經末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經肌肉的傳導，使骨骼肌松弛而預防和控制抽搐；Mg2 降低腦細胞耗氧量，改善腦缺氧；Mg2 使交感神經節沖動傳遞障礙，舒張子宮內血管周圍平滑肌，從而擴張血管，改善子宮血流。Mg2 增加內皮細胞釋放PGI2，抑制血小板的聚集；Mg2 降低血漿腎素活性，減少血管對加壓物質的反應。但不能用于降壓。

②用法：25%硫酸鎂（5g）加5%GS 500ml以1g/h的速度靜點，根據病情每天2～3次，總量10～15g。此外，采用50%硫酸鎂 7ml（3.5g）臀部深肌內注射，每天2次，總量為7g，以補充靜脈點滴Mg2 濃度不足。每天總量為22.5g，不超過30g。

③不良反應：部分患者有發熱、煩躁、出汗、口干、惡心、心悸、乏力等反應。如Mg2 濃度高則可以抑制呼吸、降低肺功能、增加肺水腫機會，并抑制子宮收縮、延長產程、增加產后出血量及產后出血率。

④注意事項：血Mg2 在2～3.5mmol/L為有效治療濃度，達4～5mmol/L濃度時膝腱反射消失，達6mmol/L濃度時呼吸抑制，以后因缺氧而心搏停止，甚至死亡。故每次用藥前應做以下檢查：A。膝腱反射必須存在；B。呼吸每分鐘不少于16次；C。尿量每小時不少于25ml;D。必須準備10%葡萄糖酸鈣10ml，在出現Mg2 中毒時應靜脈推注5～10min解毒用。

（2）降壓藥物：降壓藥是用于控制重度先兆子癇、先兆子癇及子癇的過高血壓。一般在收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg時，為避免腦血管意外、胎盤早剝才用。使用降壓藥時不要使血壓下降過快、過低以免發生意外。如血壓未達到一定高度，用降壓藥亦無作用。降壓藥不能止抽。使用時應選擇對心、腎及子宮-胎盤血流影響小的藥物。

①硝苯地平（nifedipine）：為Ca2 通道拮抗劑。抑制Ca2 內流、松弛血管平滑肌。劑量為10mg口含或口服，3或4次/d，大劑量如40～80mg可抑制宮縮。與Mg2 同用時有協同作用。

②拉貝洛爾（柳氨芐心定，labetalol ：為α、β腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為50～100mg口服，3次/d。對子癇患者可用10mg靜脈點滴，如10min后血壓下降不理想，可再靜點20mg，待血壓穩定后改口服。

③肼屈嗪（肼苯噠嗪，hydralazine）：該藥擴張小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓，同時興奮交感神經、增加心率及心搏出量。劑量為10～25mg 口服，3或4次/d，可漸增加至200mg/d。子癇時可用5～10mg稀釋后靜脈緩推，或20～40mg溶于5% GS 250～ 500ml靜點，根據原血壓狀態，使舒張壓維持在100～105mmHg。

④尼莫地平（nimodipine）：為Ca2 拮抗劑，能有效調節細胞內Ca2 水平，對腦血管有選擇性擴張，改善腦缺氧。大劑量可使升高的血壓降低。劑量為20～60mg口服，3次/d。子癇時可以0.5mg/h速度靜點，1h后1～2mg/h靜點，血壓控制后改口服。

⑤酚妥拉明 （芐胺唑啉）：為α腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為10～20mg溶入5%葡萄糖液100～200ml，以0.1mg/（kg·min）速度靜脈點滴。

⑥硝普鈉（nitroprusside）：為強效血管擴張劑，它釋放出NO，直接擴張血管。其代謝產物硫氰化鹽使組織缺氧，代謝性酸中毒，腦水腫，對母兒均不利，只能短期用，產前用不應超過24h。劑量10mg溶于5%葡萄糖液100ml中，以0.5～0.8μg/（kg·min）速度點滴，逐漸加量至血壓滿意。

⑦其他：如卡托普利 （巰甲丙脯酸，captopril），因使母兒腎血流減少而致羊水過少、胎兒異常故現已不用。

（3）鎮靜劑：

①地西泮（安定，diazepam）：10mg，肌內注射或靜脈緩慢注射。

②巴比妥類藥：A。異戊巴比妥（阿米妥，amobarbital，amytal）250mg肌內注射或靜脈緩慢注射；B。硫噴妥鈉（thiopental sodium）0.5～1g，靜脈緩慢注射，但須注意喉痙攣。

③冬眠合劑（lyticcocktail）：有利于抑制子癇抽搐。哌替嗪100mg，異丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，共6ml溶于5%葡萄糖液500ml靜脈點滴。緊急時可用1/2～1/3量肌內注射或溶于5%葡萄糖液10ml靜脈緩推5～10min。

（4）擴容與利尿：重度先兆子癇時，血濃縮與低血容量是主要病理生理變化之一。擴容可糾正血濃縮，疏通微循環，改善臟器因灌注不足的缺氧。但毛細血管滲透性增加，易使血管內液流出血管外細胞間隙、細胞，致組織器官水腫，不恰當的擴容易發生肺與腦水腫。故現不主張擴容。擴容必須有指征：HCT>35%、全血黏度比值≥3.6～3.7、血漿黏度>1.6、中心靜脈壓<7cmH2O或尿比重>1.020，有心、腎功能衰竭時禁用。

擴容藥物分膠體和晶體兩大類，常用制品有：人血白蛋白、全血、血漿、右旋糖酐-40。

近年認為，先兆子癇患者有效血容量已存在不足，利尿將加重血液濃縮與水電解質紊亂。但對重度先兆子癇心力衰竭伴肺水腫、可疑早期急性腎衰竭和子癇腦水腫者，使用快速利尿劑如呋塞米（furosemide），或20%甘露醇（mannitol）脫水、利尿及降顱壓仍為重要治療措施。

（5）促胎肺成熟：對妊周<34周的孕婦可肌內注射地塞米松（dexamethasone，DEX）5mg，1次/12h，共4次或羊膜腔內注射地塞米松10mg一次，以促進胎兒肺成熟。

（6）終止妊娠：先兆子癇是妊娠所特有的疾病，終止妊娠后病情可好轉，故以對母兒最小的損傷適時終止妊娠是從根本上治療先兆子癇。

①終止妊娠指征：輕度先兆子癇，病情控制滿意，應在妊39～40周終止妊娠；重度先兆子癇、先兆子癇伴臟器損害者，其終止妊娠指征：A。經過積極治療24～48h無明顯好轉；B。妊娠36周以上，經治療好轉；C。妊娠<36周，尤其是發生早于34周的重度先兆子癇，采取非手術治療時，需權衡母兒的利弊，經積極治療后無好轉，胎兒肺未成熟，應用DEX促肺成熟后終止妊娠。此期間密切監測母病情與胎兒狀態，如發現異常，即使用DEX未達24h終止妊娠也有效果。

眾所周知，孕30周以前重度先兆子癇的圍生兒死亡率是很高的。近20年來產科監測手段與新生兒重點監護有長足進步，以及1994年以來廣泛應用糖皮質激素促胎肺成熟后，極大地改善了早產兒預后。人們開始挑戰“對遠離足月的重度先兆子癇積極終止妊娠”的原則，是否能適當延長胎齡以改善圍生兒病率與存活率？但上述期待療法一定要嚴格選擇病例，要在三級醫院進行嚴密臨床監測，能在病情有變化時即使終止妊娠，并需有完善的NICU，使<1500g的早產兒能更好存活。

子癇控制2～4h，為防止再發作或抽搐反復發作雖用足量解痙、止抽、降壓藥物仍未能控制者。

②終止妊娠方式：依據病情與宮頸條件而定。引產與陰道分娩：宮頸條件成熟（Bishop≥5分），可人工破膜加縮宮素靜點引產。臨產后注意監測產婦與胎兒。重度先兆子癇患者產程中需靜點硫酸鎂以防止子癇。第一產程應使孕婦保持安靜，適當縮短第二產程，可做會陰側切，胎吸或產鉗助產。防治產后出血。如產程中出現異常，應及時剖宮產終止妊娠。對以下情況應剖宮產結束分娩：A。病情嚴重，有較重臟器損害，或不能耐受產程刺激者；B。子癇抽搐頻繁或昏迷，多種藥物難以控制者；C。宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者；D。并發癥及產科情況如胎盤早剝、HELLP綜合征或前置胎盤、第一胎臀位、頭盆不稱者；E。胎盤功能減退、胎兒窘迫者。

③產后24～48h內硫酸鎂及鎮靜劑等的使用不宜中斷，術后鎮痛不能忽視，以免發生子癇。需防治產后出血。

3。子癇的治療

子癇是重度先兆子癇發展的嚴重階段，對母兒危害極大，應控制抽搐后積極終止妊娠。處理如下：

（1）控制抽搐：首次以25%硫酸鎂（5g）+25%葡萄糖液20ml靜脈慢推5min，即1g/min;再以25%硫酸鎂20ml（5g）溶于5%葡萄糖液500ml，以1g/h不超過2g/h的速度靜點。期間可臀部深肌內注射硫酸鎂3.5g，2次/d。同時加用安定或冬眠合劑等鎮靜。為降顱壓，可用甘露醇或呋塞米，后者可防治肺水腫。用靜脈降壓藥物降血壓，首選硝普鈉或酚妥拉明（芐胺唑啉）。

（2）防止受傷：專人護理，床沿置擋板以防跌落。如有義齒應取出并以紗布纏的壓舌板置于上下臼齒間以防咬傷舌。

（3）減少各種刺激以免誘發抽搐。

（4）作各種檢查了解母兒狀態，并監測病情變化以便及時處理。

（5）抽搐控制后應終止妊娠。如宮頸條件不成熟，應做剖宮產結束分娩。

（6）產后仍有子癇發作的可能性，應堅持藥物治療。除鎮靜、降壓治療外，要繼續使用硫酸鎂解痙，至少至產后24h，重者至產后3天。因為用了大量硫酸鎂及鎮靜劑需防治產后出血。患者出院時若血壓仍較高，應堅持降壓治療。對先兆子癇患者要加強產后隨訪，包括測血壓和查尿蛋白，既有利于治療先兆子癇，又可及時發現原發高血壓或腎臟疾患。