胎膜早破的處理

胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM 和未足月PROM（preterm premature rupture of membrane，PPROM）。足月單胎PROM發(fā)生率為8%；單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2%~4%，雙胎妊娠PPROM 發(fā)生率為7%~20%，PPROM是早產(chǎn)的主要原因之一。PROM的診治，尤其是PPROM的處理策略，一直是產(chǎn)科臨床工作中的棘手問題。目前，國內(nèi)對于胎膜早破的處理，不同孕周PPROM的處理原則缺乏共識；對于足月PROM短時間內(nèi)未臨產(chǎn)者是否引產(chǎn)及引產(chǎn)方法等問題尚存在爭議；對于PPROM期待治療的處理、保胎期限、如何預(yù)防感染、終止妊娠方式等問題尚無統(tǒng)一的指南或規(guī)范。

足月PROM的處理如下：

（一）足月PROM孕婦宜適時引產(chǎn)

足月PROM明確診斷后，應(yīng)評估母胎狀況，排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。隨著破膜時間延長，宮內(nèi)感染的風(fēng)險顯著增加。無剖宮產(chǎn)指征者破膜后2~12 h內(nèi)積極引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)險，而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率；孕婦接受度也高于給予期待治療的對照孕婦，但積極引產(chǎn)者與期待者的新生兒感染率并無顯著差異，其研究對象41%為經(jīng)產(chǎn)婦，59%為初產(chǎn)婦。國內(nèi)主要基于初產(chǎn)婦的回顧性研究結(jié)果顯示延遲至破膜后24 h如果不臨產(chǎn)再引產(chǎn)則顯著增加新生兒感染率和剖宮產(chǎn)率。足月PROM孕婦在短時間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。如無明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后2~12 h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少12~18 h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會增加母兒感染風(fēng)險（Ⅱ/B級）。

（二）引產(chǎn)方法

對于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。引產(chǎn)過程中應(yīng)遵循引產(chǎn)規(guī)范；對子宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素制劑以促進(jìn)子宮頸成熟，但要注意預(yù)防感染。使用前列腺素類藥物改善子宮頸條件時應(yīng)注意產(chǎn)科的相關(guān)規(guī)范，密切監(jiān)測宮縮情況和胎兒情況，若發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時取出藥物，必要時應(yīng)用宮縮抑制劑（Ⅱ/B級）。