什么是新生兒溶血?。?/h1>

2016-12-23 17:19:41      

舉報/反饋

新生兒溶血病系指母、嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血。至今發現的人類26個血型系統中，以A、B、O血型不合新生兒溶血病為最常見，其次為Rh血型系統。上海1959~1977年18年內共檢測835例新生兒溶血病，其中A、B、O溶血病712例（85.3%），Rh溶血病122例（14.6%），MN溶血病1例（0.1%）。

【病因和病理生理】

胎兒由父親遺傳獲得母體所不具有的血型抗原，在胎兒紅細胞通過胎盤進入母體后、該血型抗原即刺激母體產生相應的IgG血型抗體，當這種抗體進入胎兒血循環與其紅細胞上的相應抗原結合，即使紅細胞在單核-吞噬細胞系統內遭致破壞，引起胎兒血管外溶血。大量溶血造成嚴重貧血，甚至導致心力衰竭；因胎兒嚴重貧血、低蛋白血癥和心力衰竭而致全身水腫；貧血使髓外造血組織代償性增生、出現肝脾大；娩出時黃疸往往不明顯，但很快出現并迅速加重。溶血產生的大量未結合膽紅素透過血腦屏障使腦神經核黃染，產生神經系統癥狀，出現膽紅素腦病。A、B、O溶血病主要發生在母親為O型而胎兒為A型或B型時；如母為AB型，或嬰兒為“O”則均不會發生新生兒溶血病。因AB血型物質廣泛存在于自然界某些植物、寄生蟲及細菌中，O型母親通常在第一胎妊娠前即可受到自然界具有A、B血型物質的刺激而產生抗A、抗B抗體（IgG），故40%~50%ABO溶血病發生在第一胎。

Rh血型系統在紅細胞上有6種抗原；C.D、E、c、d、e，但d始終未能發現；依抗原性強 弱排列，依次為D>E>C>c>e。Rh溶血病是因為：母親紅細胞缺乏D抗原（Rh陰性），而胎兒紅細胞具有D抗原（Rh陽性），母體所產生的DIgG抗體在進人兒體后即產生免疫性溶血。但Rh陽性（具D抗原）母親如缺乏Rh系統其他抗原（E、C等）而胎兒具有這類抗原時，也可產生Rh溶血病。Rh溶血病中以RhD溶血病最常見，其次為RhE溶血病。Rh溶血病一般較少發生在未輸過血母親的首次妊娠中，這是因為Rh抗原僅存在于Rh猿和人的紅細胞上，此抗原初次致敏約需0.5-lml血液，但在首次妊娠時母血中只有少量（0.05-0.1ml）胎兒血，不足以使其母親致敏；或即使引起致敏，也屬原發反應，抗體既少又弱；開始產生的抗體基本是IgM，不能通過胎盤，到以后產生IgG時，胎兒已經娩出而不致受累。Rh溶血病癥狀隨胎次增多而加重，這是由于在首次分娩時有超過0.5~lml胎兒血進人母循環，而且第二次致敏僅需0.01~0.1ml胎血，并很快產生大量IgG抗體所致。很少數未輸過血的Rh陰性母親在首次妊娠時也會發生Rh溶血病，這可能是因為Rh陰性（d/d）孕婦的母親為Rh陽性，使孕婦本人在出生時已接受了其Rh陽性母親的抗原而致敏，若其首次妊娠胎兒為Rh陽性（D/d），在孕期即可使其再次致敏，很快產生抗D的IgG通過胎盤便引起胎兒發生RhD溶血病。

【臨床表現】

癥狀較重與溶血程度基本一致。ABO溶血病多為輕癥；Rh溶血病一般較重。輕者除黃疸外，可無其他明顯異常；病情嚴重者貧血明顯，同時有水腫、心力衰竭、肝脾大、甚至死胎。

（一）黃疸與溶血程度及肝內形成結合膽紅素的能力有關。77%的Rh溶血患兒出生24小時內出現黃疸并迅速加重；而ABO溶血病僅為27.7%，以第2~3天出現者較多。血清膽紅素以未結合型為主，但亦有因膽汁淤積而在恢復期出現結合膽紅素升高者。

（二）貧血程度不一，嚴重者可有心力衰竭。有些Rh溶血病患兒于3~6周時發生晚期貧血，這是由于的血型抗體在體內持續存在，繼續溶血所致。

（三）肝脾大輕癥無明顯增大，重癥胎兒水腫時有明顯肝脾增大，系髓外造血所致， 多見于Rh溶血病。

（四）膽紅素腦病一般發生在生后2~7天，早產兒多見。常隨著黃疸加重逐漸出現神經系統癥狀，首先為嗜睡、喂養困難、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等；半天至一天后很快出現雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前鹵隆起、嘔吐、哭叫、驚厥，常伴有發熱；如不及時治療，1/2~1/3患兒死亡。幸存者癥狀逐漸恢復，肌張力恢復正常，但常遺留有 手足徐動癥、聽力下降、智能落后、眼球運動障礙等后遺癥。

【治療】

（一）產前處理Rh陰性孕婦既往有死胎、流產史，本次妊娠中Rh抗體效價由低升至1：32或1：64以上，測定羊水膽紅素值增高，且羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值>2（提示胎肺已成熟）者，可考慮提前分娩，以減輕胎兒受累。對重癥Rh溶血病孕婦產前監測血Rh抗體滴定不斷增高者，可給予反復血漿置換治療，以換出抗體。減輕胎兒溶血。胎兒水腫，或胎兒Hb<80g/L而肺尚未成熟者，可行宮內輸血，直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超監護下注入臍血管；孕婦在預產期前1~2周口服苯巴比妥90mg/日，以誘導胎兒葡萄醛酸轉移酶的產生。

（二）新生兒處理重點是降低膽紅素，防止膽紅素腦病。

l、降低血清膽紅素含量

（1）光照療法：4Z，15Z-膽紅素在光和氧的作用下可變成水溶性的異構物4Z，15E-膽紅素和光紅素，兩者均不需與葡萄糖醛酸結合，即可從膽汁、尿液中排出，從而可降低血清膽紅素。波長為427~475nm的藍光照射的療效最好；綠光、日光燈或太陽光也有效。光亮度以160~320W為宜，雙面光優于單面光，燈管與患兒的距離約20~25cm。光照時，嬰兒兩眼應用黑色眼罩保護，以免視網膜受損；除會陰、肛門部用尿布外，其余均裸露，持續時間1~4天。因光療時不顯性失水增加，核黃素破壞加速，故應適量補充；也可能出現發熱、腹瀉、皮疹等副作用。如出現肝臟增大，血清結合膽紅素增加（>68.4μmol/L，皮膚呈青銅色，宜停止光療，青銅癥將自行消退。

（2）換血療法：符合下列條件之一者即應進行：①產前已明確診斷，出生時的血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小時內膽紅素上升每小時>12μmol/L（0.75mg/l00ml），或已達到342μmol/L（20mg/l00ml）者；③早產兒或上一胎溶血嚴重者，尤其伴有缺氧、酸中毒、敗血癥等時，指征應放寬。

對Rh不合溶血癥，應選用Rh系統與母親相同、ABO系統與新生兒相同的血液；ABO不合溶血癥則用AB型血漿和O型紅細胞混合血，或用抗A、抗B效價不高的O型血，所用血液應與母親血清無凝集反應。換血量為150~180ml/kg（約為嬰兒全血量的2倍）；一般經臍靜脈插入導管換置。

2、藥物治療①供給白蛋白，可輸血漿25ml/次、或白蛋白1g/kg，以增加膽紅素與白蛋白的聯結，減少膽紅素腦病的發生；②糾正酸中毒，應用5%碳酸氫鈉3~5ml/kg，有利于膽紅素與白蛋白結合；③肝酶誘導刑，常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2次口服，共4~5日，或尼可剎米每日100mg/kg。

3、其他治療：及時糾正缺氧，防止低血糖、低體溫，禁用磺胺異惡唑和磺胺苯吡唑等藥物。

【預防】

Rh陰性婦女在娩出Rh陽性嬰兒72小時內，應盡早肌注抗RhDIgG300μg，以避免被致敏；下次妊娠29周時再肌注300μg，效果更好。

對Rh陰性婦女的流產者，產前出血、羊膜穿刺后或宮外孕輸過Rh陽性血時，應肌注同樣劑量。 對ABO血型不合溶血病的孕婦可給中藥如茵陳等預防。