小兒腸痙攣的診治

一、概述

腸痙攣又稱腸絞痛，是由于腸管壁平滑肌強烈收縮而引起，臨床表現為陣發性腹痛，是小兒內、外科門診常見的就診原因之一。本癥特點是發作突然，在發作間歇期甚至發作期也缺乏特異體征。本癥大多可自然緩解，但因其易與同年齡組發生的其它引起腹痛的疾病特別是各種腹部外科疾病相混淆，故作好臨床鑒別診斷猶為重要。

二、病因及病理生理

本癥發生的內在因素主要是由于小兒神經系統發育還不完善，對腸管運動功能的調節也不穩定，副交感神經的興奮性常占優勢而致腸蠕動增強，并可進一步發生腸管痙攣。

以下情況可能是腸痙攣的誘發因素：

①機體對某些食物過敏。

②局部受涼，暴食、冷食，饑餓或消化不良可引起腸蠕動增強。

③腸道寄生蟲的毒素與蟲體的機械性刺激。

④大便積存是引起兒童腸痙攣的常見誘因。

⑤其它。

三、臨床表現

以往認為本癥嬰兒期最為多發，實際上腸痙攣可發生于各年齡組小兒。嬰幼兒不能自己述說腹痛，只是表現為突然發作的陣發性哭鬧，有時從睡眠中哭醒。每次發作幾分鐘到十幾分鐘，時痛時止。腹痛程度不等，重者可伴有四肢亂動，翻滾，面色蒼白，手足發涼。學齡前或學齡期兒童一般可以自己表訴腹痛，腹痛部位以中腹部或臍周最多，因便秘誘發的腸痙攣往往表現為左下腹痛，但也有時腹痛難以定位。腹痛一般也為陣發性發作，間歇期可無任何不適。大齡兒的腹痛程度雖有輕有重，但全身情況均較好。單純腸痙攣在發作幾十分鐘至幾小時內常可自愈。個別患兒發作時間有一定規律性，曾在急診室值班時連續5～6天每天凌晨接診同一個陣發性哭鬧的2歲患兒，診斷為腸痙攣。

腹部檢查缺乏特異性體征，一般無腹脹，無腸型，但有時可有腹部輕到中度壓痛。壓痛與腹痛部位大致相符，一般位于中腹部或左下腹，提示為小腸或乙狀結腸痙攣。經反復、細致的檢查常可以確定壓痛點并不似闌尾炎那樣固定，決無肌緊張。有時可觸及有觸痛、呈索條狀的痙攣腸管。以便秘為誘因者常可觸到干硬便塊，以消化不良為誘因者可能聽診腸鳴音增多、增強，但無氣過水聲。肛門指診可誘發排出消化不良的大便及氣體，但無血和黏液。用開塞露協助排便或肛門指診后常可使腹痛消失。

四、診斷

診斷依據為陣發性哭鬧或陣發性發作的腹痛，在發作間歇期甚至發作期也很少有腹部異常體征。因小兒有很多疾病可以引起腹痛，故腸痙攣的診斷應建立在排除一系列內、外科疾病，尤其是外科急腹癥的基礎之上。否則，將會貽誤診斷和治療，甚至危及生命。根據患兒年齡不同可表現為陣發性哭鬧或自述陣發性發作的腹痛。發作及間歇期為幾分鐘至十幾分鐘不等，間歇期患兒如常。患兒一般情況較好，無明顯發熱，僅少數嬰幼兒出現嘔吐，大便可正常、稍稀或較干，不排膿血便及果醬樣便。即使不經治療腸痙攣也應在幾十分鐘或幾小時內自愈。如病程超過6小時、持續性腹痛、出現其它伴隨癥狀或生命體征的改變則應考慮可能存在腹部的器質性病變。 體格檢查前應仔細詢問病史，檢查時必須取得患兒合作，否則檢查結果是不可靠的。當不能取得合作時，寧可應用鎮靜劑，如口服足量的水合氯醛或肌肉注射魯米那。

五、鑒別診斷

（一）經常需要鑒別的疾病

1、腸套疊：

是嬰幼兒應首先鑒別的疾病，好發于4～10個月的肥胖男嬰，全年可發病，春季為高峰期。典型臨床表現為陣發性哭鬧、嘔吐、腹部臘腸樣包塊及果醬樣（血）便。陣發性哭鬧為套疊的腸管痙攣所致，其程度往往比單純的腸痙攣重而且規律性更強。嘔吐幾乎發生于每一例腸套疊，單純腸痙攣則較少見。大多數患兒可觸及腹部臘腸樣包塊，一般位于沿結腸框走行的部位，其中半數位于右上腹。包塊比單純腸痙攣時觸及的腸管粗大，有一定彈性，并有觸痛。發病超過6小時則可能排出果醬樣便。氣或鋇灌腸可證實臨床診斷（除少見的小腸套疊），并可通過增加灌腸壓力試行腸套疊復位。

2、急性闌尾炎：

急性化膿性闌尾炎多發于5歲以上小兒，但嬰幼兒期也并非不能發生，闌尾炎的典型癥狀是轉移性右下腹痛。發病初期患兒常自述為中腹或上腹部痛，也有的不能確定腹痛部位，此時可與腸痙攣相混淆，數小時后腹痛多固定于右下腹。腹痛一般為持續性，但糞石梗阻、闌尾內寄生蟲等具有梗阻性質的闌尾炎在一段時期可以陣發性、痙攣性疼痛為主，也應與腸痙攣鑒別。鑒別要點是各種類型闌尾炎一定都有右下腹的固定壓痛，病程稍長還可能出現肌緊張，與腸痙攣不同。有時需數次檢查才能確定其壓痛點是否為“固定”。此外，闌尾炎常伴有早期的惡心、嘔吐及稍后的發熱與白血球增高。

3、急性胃腸炎或腸道感染：

可發生于各年齡組小兒，除陣發性腹痛外還可能出現嘔吐、腹瀉及發熱等癥狀，有時會由于吐、瀉而發生脫水。以上都是單純腸痙攣不應有的表現，但發病初期還是需要與腸痙攣鑒別。包括細菌性痢疾與阿米巴痢疾在內的腸道感染應結合大便的化驗室檢查才能確診。

4、腸系膜淋巴結炎：

兒童較為多見，一般有上呼吸道感染病史。患兒常自述為隱約的腹痛，非陣發性。有時不能確定腹痛部位，也常為右下腹痛，因回、結腸系膜富含淋巴組織。體格檢查可有右下腹壓痛，但壓痛點并不固定，也不伴肌緊張。疑為腸系膜淋巴結炎時不要忘記進行患兒的咽喉部及肺部檢查。

5、腸蛔蟲癥與膽道蛔蟲：

腸蛔蟲癥引起的腹痛實際上也是一種腸管痙攣性疼痛，且呈陣發性，有時出現嘔吐與腹部壓痛，難以觸及蛔蟲團。本癥雖與腸痙攣臨床表現相似，但因治療方法不同，故還應力求作出鑒別。膽道蛔蟲的典型臨床表現是劇烈的陣發性腹痛，上腹部偏右為疼痛最重點，可伴有局部的壓痛與肌緊張。膽道蛔蟲有時與腸蛔蟲癥并發，應予以注意。蛔蟲并發癥與國民的衛生條件和生活習慣有關，因此診斷必須結合病史。雖近年來本癥有所減少，但在衛生條件較差的農村仍為常見病。

6、便秘：

慢性便秘一般不引起腹痛，但因一時原因引起的便秘，常可誘發乙狀結腸痙攣，出現陣發性腹痛。本癥多發生于兒童。腹痛常在下腹部或偏左，有時可觸及痙攣腸管或/及干硬大便塊。用開塞露或肥皂水灌腸排便后常可使腹痛得以緩解或消失。此外，嬰幼兒甚至新生兒有時在排便前會出現哭鬧，排便后哭鬧消失，是否由于大便的局部刺激或神經反射引起腸管痙攣，不能得知。

（二）其它需要鑒別的疾病

1、外科性：腸扭轉、內疝、腎及輸尿管結石、腸系膜上動脈壓迫綜合征等。

2、內科性：膽道痙攣、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、卟啉病等，甚至要注意到大葉性肺炎和心包炎引起的腹痛。

六、治療原則

1、去除誘發腸痙攣的因素：如腹部放置溫水袋保溫、少量飲用溫開水等，輕者僅此就可以使痙攣緩解。還有開塞露、甘油栓或肥皂水灌腸通便，應用趨蟲藥物，對消化不良患兒的飲食治療等。

2、應用解痙藥物治療：常用的口服解痙藥物有顛茄、654-Ⅱ等，疼痛嚴重者在除外急腹癥后可肌肉注射阿托品。