骨肉瘤的化學(xué)治療面面觀

骨肉瘤的治療，當(dāng)今仍存在相當(dāng)大的問題。骨肉瘤的病人很少能以擺脫死亡的命運。雖然臨床上有些個案報告，骨肉瘤經(jīng)中藥或其它方法治療而愈。但若要有意識地重復(fù)這種治療效果。卻常常令人失望。因為難以掌握這種治療或自行消退的規(guī)律。但是采取以下所介紹的治療方法，仍然可以延長生命或部分病人得到治愈。

化學(xué)治療隨著新的抗腫瘤藥物發(fā)明，在綜合治療骨腫瘤上占有重要位置。尤其對控制或遲延肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生上有明顯的作用。化學(xué)治療的藥物很多。主要有以下數(shù)種；氨甲喋呤（methotr，exate，簡寫為MTX）和解救劑甲酰四氫葉酸鈣（Citro-vorum factor;calcium folinade簡寫CF）。其它常用藥物有長春新堿（Vincristine簡寫VcR），阿霉素（Ad.riamycin簡寫Adr），環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide簡寫Cyclo），博萊霉素（Bleomycin簡寫B(tài)）和放線菌素（Dactinomycin簡寫D）等。

（1）氨甲喋呤的藥理作用：氨甲喋呤結(jié)構(gòu)與葉酸相似，葉酸在體內(nèi)代謝有重要作用，參與代謝是通過二氫葉酸還原酶（DHFR），將葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸（FH4）。四氫葉酸作為一種重要的輔酶在核酸的生物合成中參與胸腺嘧啶核甘酸（TMP）和嘌呤的合成.MTX的作用主要是通過DHFR的競爭性抑制，MTX與DHFR有高度的親合力，在低濃度下即可密切結(jié)合，結(jié)果使FH。生成障礙，進(jìn)而影響核酸和蛋白質(zhì)的合成。也就影響了細(xì)胞的增殖。如果MTX濃度高時（大于10-5 M）可抑制胸腺嘧啶核苷酸的合成，阻斷由脫氧嘧啶核苷酸（dTMP）。這一代謝直接影響D NA的合成，由于FH4作為一種輔酶參與某些氨基酸代謝的內(nèi)轉(zhuǎn)換，因此MTX的作用也影響了氨基酸代謝使蛋白質(zhì)合成障礙.MTX主要作用于增殖細(xì)胞的S期。對非增殖期細(xì)胞無效。

小劑量使用MTX易產(chǎn)生耐藥性，因為濃度太低不足以與DHFR完全結(jié)合，或由于細(xì)胞DHFR不斷增加而未能完全阻斷葉酸或二氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸的代謝途徑所致。濃度較高有益于在血運不佳的實體瘤中擴(kuò)散。由于血中MTX水平增高毒性也相對增大。因而需用解救劑四氫甲酰葉酸鈣。四氫甲酰葉酸鈣是選擇性的解救正常細(xì)胞，從而提高了治療指數(shù)。

（2）化療方法：近來化療多與手術(shù)結(jié)合，常用的化療方案如下：

藥物劑量：VcR1.5毫克/平方米靜注：MTX20r）毫克/公斤體重（兒童劑量200～300毫克/公斤體重）靜注：CF9毫克嘰注Q6、h、共12次；Adr 1.5毫克/公斤體重靜注，總量540毫克/平方米；Cyclo 40～60毫克/公斤體重或1200～1800毫克/平方米靜注。

藥物劑量：B 12毫克/平方米（累計120毫克/平方米）：Cyclo 600毫克/平方米：D450微克/平方米；VcR 1.5毫克/平方米；

MTX 8～12克/平方米： （F5～15毫克口服，Q.6.h。；Adr 45毫克/平方米（累計360毫克）。

（3）氨甲嗓呤的毒性反應(yīng)和防治：大劑量的氨甲嗓呤應(yīng)用。常可出現(xiàn)以下反應(yīng)：①肝功受損，單項SGPT一過性升高；⑦腎功受損；③消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐。厭食；④粘膜潰瘍：口腔粘膜及胃粘膜等；⑤骨髓功能下降；⑥自發(fā)性氣胸：可能是腫瘤病灶迅速壞死脫落，形成支氣管胸膜瘺；⑦嚴(yán)重中毒死亡。

防治措施：①甲酰四氫葉酸鈣可減輕或防止毒性反應(yīng)。但額外加甲酰四氫葉酸鈣劑量并不能完全防止毒性反應(yīng)的發(fā)生；②用藥后24/]I、時內(nèi)。測定血清氨甲嗓呤的濃度，大于105M或48小時內(nèi)大于lo-6M，或72小時內(nèi)大于107M時，應(yīng)考慮有出現(xiàn)嚴(yán)重毒性反應(yīng)的危險；③改善腎廓清氨甲喋呤的功能。維持充足的尿量和堿化尿液；④骨髓抑制出現(xiàn)時，或白血球低于4000/立方毫米，給予升血球藥物、輸血、防治感染。

（4）化療區(qū)域灌注：化療區(qū)域灌注是用人工心肺機(jī)，在阻斷患側(cè)下肢的血循情況下。分別游離出股動靜脈。切開插管連于人工心肺機(jī)作體外循環(huán)。藥物用氮芥。藥物總劑量為32～40毫克。每隔1O分鐘注入循環(huán)1次，共用4次，術(shù)中用罌粟鹼30毫克，肝素80毫克，灌注完畢后用5%葡萄糖鹽水750～1000毫升沖洗，然后分別縫合股動靜脈。術(shù)后患肢較腫脹，腫瘤部位疼痛劇烈，皮膚變色多汗。少數(shù)病人可出現(xiàn)全身反應(yīng)，發(fā)熱、惡心，嘔吐和貧血。灌注后3天肢體腫脹逐漸消退，尤以原腫瘤部位腫脹消退明顯，疼痛亦較術(shù)前減輕，在化療區(qū)域灌注后3周行截肢治療。作腫瘤病理切片檢查，可見大量瘤細(xì)胞壞死。