嗜鉻細胞瘤的首要檢查

嗜鉻細胞瘤可是一種產生兒茶酚胺的腫瘤，起源于腎上腺髓質、交感神經節或其他部位的嗜鉻組織，這種瘤細胞能持續或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續性或陣發性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂。腎上腺髓質是瘤最常見的原發部位，約占80%～90%，但在兒童，腎上腺外腫瘤的發生率明顯高于成人，可達30%～40%，約10%小兒嗜鉻細胞瘤有家族性。約90%患兒為持續性高血壓。

嗜鉻細胞瘤的首要檢查

1、血、尿CA及其代謝物的測定

（1）血漿CA的測定：由于血CA即可以由腎上腺或腎上腺外嗜鉻細胞產生，也可在應激狀態下由交感神經末梢釋放，因而許多生理或病理性因素均可使CA水平升高，限制了它在嗜鉻細胞瘤診斷上的應用。血漿CA水平通常無價值，除非血標本采集在發作期或用藥以后，如升血糖素可以激發CA釋放，或可樂定可降低正常人CA水平。

（2）尿CA的測定：尿的CA比血的CA更準確的反映了體內CA的合成情況。2%~5%的CA以原形從尿中排出。留尿時盡可能的去除各種對測定有影響的因素。盡管絕大多數患者持續分泌過量的CA，但在發作時留尿更可以提高診斷率。

（3） CA代謝物的測定：腎上腺素和去甲腎上腺素的主要代謝產物是間甲腎上腺素、香草扁桃酸（VMA）和高香草酸。正常人尿中這些代謝產物排泄甚少，24小時尿正常值如下：游離腎上腺素和去甲腎上腺素<100μg（<582nmol），總間甲腎上腺素<1.3mg（<7.1μmol），香草扁桃酸（VMA）<10mg（<50μmol），高香草酸（HVA）<15mg（<82.4μmol）。因間甲腎上腺素主要在腎上腺進行代謝，其升高可提示是腫瘤內部CA代謝而來。目前，認為間甲腎上腺素的測定對嗜鉻細胞瘤的診斷有很高的靈敏性和特異性。

2、髓質激素及代謝產物的測定

（1）24小時尿3一甲氧基一4羥基苦杏仁酸（3一methoxy一4-hy-droxy-mandelic acid，VMA）的測定：VMA由尿中排出，為腎上腺素和去甲腎上腺素的代謝產物。VMA的測定受很多因素的影響，故常有假陽性或假陰性。正常值：15～35/μmol/24h（3～7mg/24h），嗜鉻細胞瘤患者尿VMA升高，發作期尤然。

（2）24小時尿兒茶酚胺的測定：多采用熒光法，其正常值為小于676μmoL/24h尿。尿腎上腺素和去甲腎上腺素的測定最為敏感，腎上腺素<273nmaol/24h（50mg/24h），去甲腎上腺素小于885μmol/24h（150mg/24h）。測定前1周，停用腎上腺素能興奮劑或拮抗劑，如L多巴及甲基多巴，不宜食用含有熒光反應的物質。嗜鉻細胞瘤患者，24小時尿兒茶酚胺升高，數倍或數十倍，高于2倍正常值者有診斷價值。

（3）血漿兒茶酚胺測定：測定前停用前述影響測定結果的藥物和含有熒光反應的物質。正常值l00～500pg/mL。在高血壓發作時，作此檢查有較大診斷價值。

2、藥理試驗

（1）激發試驗：因組胺可有意外，小應采用。胰高血糖素（0.5~1mg，2分鐘內快速靜脈給予）會激發正常血壓嗜鉻細胞瘤患者血壓上升>35/25mmHg。

（2）酚妥拉明試驗：假如嗜鉻細胞瘤患者有高血壓，酚妥拉明5mg靜脈給予2分鐘內可使血壓下降>35/25mmHg。假陽性見于尿毒癥、卒中、惡性高血壓和服用某些藥物（利尿劑），包括噻嗪類；由于阻滯CA再吸取，亦可致高_血壓危象。

改良酚妥拉明試驗：酚妥拉明注射前30分鐘開始靜脈滴注10%葡萄糖液（2ml/min）。注射前采血標本2份測定血糖和胰島素，注射酚妥拉明后，每隔30秒測血壓，共3分鐘，重新抽取血標本。如血壓下降≥35/25mmHg，血糖降低>71mmol/L（18mg/dl）或胰島素升高>13μU/ml（>90pmol/L），則有嗜鉻細胞瘤存在。

（3）可樂定試驗：試驗前終止所有作用于交感神經系統的藥物48小時，給予患者可樂定0.3mg，在用藥前和用藥后12小時測定血尿CA進行比較。正常反應是血漿去甲腎上腺素值降至正常[<400pg/ml（<2364pmol/L）]，至少降低基礎值的50%。嗜鉻細胞瘤患者維持高值。

（二）定位診斷

在明確診斷后，還必須作出定位診斷，以決定治療和采取的手術途徑。

（1）靜脈尿路造影：配合腎上腺區域斷層攝片。可對腎上腺或腎上極腫瘤的鑒別提供依據。靜脈尿路造影時，可見到腎上極上方的腫塊陰影，有時可見腎臟向下推移。

（2）腹膜后充氣造影：可顯示腎上腺及使腎周圍腫瘤顯影，若能配合斷層攝片則顯示更清楚。若腫瘤小或在其他部位，則不能顯示，該檢查有一定的危險性，臨床上已被其他檢查代替，現已很少采用。

（3）cT及MRI：可發現腎上腺腫塊影，可鑒別腎上腺囊腫或髓性脂肪瘤，也可發現腫瘤出血壞死，同時還可明確腫瘤與周圍臟器的關系。對施行手術治療有較多的幫助。

（4）B型超聲檢查：該檢查對腎上腺嗜鉻細胞的診斷，陽性率達80%以上。B型超聲檢查簡便易行，且為無創性，可作為常規檢查。

（5）131I-間碘芐胍掃描：該檢查即可定位，是嗜鉻細胞診斷方法中最有效的方法，131I-間碘芐胍（I-metaiodobengyl guanidine，I—MIBG）是一種標有放射碘的腎上腺素能神經阻滯劑，MIBG是由溴芐胺的芐基和胍基組成的化合物，其結構類似去甲腎上腺素，易被嗜鉻細胞瘤攝取，對嗜鉻細胞瘤有特異性，故能鑒別腎上腺或其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細胞瘤，能檢查出直徑0.4cm大小的腫瘤。目前131I-MIBG尚可應用于惡性嗜鉻細胞瘤的治療。

（6）血管造影和腔靜脈分段取血測定兒茶酚胺：此類檢查對體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查不能定位的腫瘤仍有較高的診斷價值。但檢查有一定的創傷性和危險性，臨床應用不多。

檢查注意事項

1、在測定血、尿CA水平時，為了減少假陽性，應在空腹、靜息、充分休息狀態下進行。尿液在收集、存放過程中必須酸化及冷凍；同時測定尿肌酐以確定留尿的準確性。

2、作激發試驗時必須備有芐胺唑啉，以防可能發生的高血壓危象。

3、在診斷時應注意有3個100%的可能：10%為異位嗜鉻細胞瘤；10%為惡性嗜鉻細胞瘤；10%為雙側嗜鉻細胞瘤。

鑒別診斷：

1、原發性高血壓 有些原發性高血壓患者交感神經興奮性高，表現為心悸、多汗、焦慮、心排血量增加。但患者的尿CA是正常的。尤其是在焦慮發作時測定尿CA可以有助于鑒別嗜鉻細胞瘤。

2、甲狀腺功能亢進癥 呈現高代謝癥狀，伴有高血壓。但舒張壓正常，且CA不會升高。

3、圍絕經期綜合征 在絕經期前后的婦女會出現多種雌激素缺乏導致的癥狀，如潮熱、出汗、急躁、情緒波動難以控制等，類似于嗜鉻細胞瘤發作，通過檢測性激素和CA可有助于鑒別。

4、顱內疾病 在顱內疾病合并有高顱壓時，可以出現類似嗜鉻細胞瘤的劇烈頭痛等癥狀。患者通常還會有其他神經系統損害的臨床表現。

5、糖尿病 有的糖尿病患者伴有高血壓、自主神經功能病變時，可出現直立性低血壓而使血壓波動較大，也有不少嗜鉻細胞瘤患者有糖代謝異常或糖尿病，故需進行鑒別。測定CA或代謝產物及做必要的定位診斷則可鑒別。