老年人甲狀腺功能亢進癥治療方法有哪些

甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）簡稱甲亢，是由于甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素增多所致的一組常見的內分泌疾病，任何年齡均可發病。老年人群甲亢的患病率約為0.4%～2.3%，約占所有甲亢病人的10%～15%，女性高于男性。老年甲亢在病因分布和臨床表現等許多方面與其他年齡組存在較明顯不同。那么，老年人甲狀腺功能亢進癥治療方法有哪些？

甲亢治療目前主要有3種方法：內科藥物治療、131I放射治療及外科手術治療。在老年人中內科藥物治療是最基本方法，131I放射治療也是比較常用，由于身體條件限制，手術在老年人中相對較少用。

1。內科藥物治療

治療甲亢的藥物主要還是硫脲類藥物，包括硫氧嘧啶類和咪唑類。國內常用的有甲巰咪唑（他巴唑）、丙硫氧嘧啶（PTU）、卡比馬唑（在體內分解成他巴唑起作用）和甲硫氧嘧啶（MTU）。后者現已少用。硫脲類藥物的作用機制主要是抑制甲狀腺過氧化酶活性，阻斷酪氨酸碘化，從而抑制甲狀腺激素的合成。一般甲亢病人需服藥后2～4周才能出現臨床癥狀減輕。若治療前病人體內存留著大量的碘，使合成和儲備的甲狀腺激素增多，導致抗甲狀腺藥物的起效時間延長。就藥物作用機制而言，丙硫氧嘧啶（PTU）有抑制T4在外周組織中轉化成T3作用。因此，許多醫生首選丙硫氧嘧啶（PTU）。從臨床應用實踐看，甲巰咪唑（他巴唑）療效更強些，而且甲巰咪唑（他巴唑）價格便宜。所以，甲巰咪唑（他巴唑）可作首選藥。

藥物治療過程大致可分3個階段：

（1）癥狀控制階段：一般需1～3個月，服藥劑量一般為每天甲巰咪唑（他巴唑）30～40mg，或丙硫氧嘧啶（PTU） 300～400mg，分3～4次服。為減輕癥狀，特別是心率過快，可加用普萘洛爾（心得安）等β-受體阻斷藥，在開始治療的2～4周因抗甲狀腺藥作用尚未顯效，多數病人需要服用普萘洛爾類藥。

（2）藥物劑量遞減階段：一般需2～3個月。當達到臨床癥狀基本緩解及甲狀腺功能檢測TT3、FT3、TT4、FT4恢復正常時，可以開始減藥。首次減藥一般可減少日服量的1/3，以后在保持臨床癥狀緩解和甲狀腺功能正常情況下，多數病人可以1個月左右減藥1次，每次減日劑量為甲巰咪唑（他巴唑）5mg或丙硫氧嘧啶（PTU） 50mg。在開始減藥前應加用甲狀腺粉（片）每天40mg，或左甲狀腺素每天50～100μg，以防止抗甲狀腺藥物過量導致甲減，也有利于防止治療期間甲狀腺增大。

（3）維持階段：維持劑量一般為每天甲巰咪唑（他巴唑）5～15mg或丙硫氧嘧啶（PTU） 50～150mg，多數病人為甲巰咪唑（他巴唑）5mg或丙硫氧嘧啶（PTU） 50mg，2次/d。維持劑量過小，甲亢復發率增高。在這階段甲狀腺粉（片）或左甲狀腺素也繼續服用，原則上劑量不變，直到停藥為止。

抗甲狀腺藥物服用方法，有人主張每天1次頓服，但筆者臨床體會，還是每天分次服療效為好，一次頓服法甲亢癥狀控制效果不如分次服用好，在維持階段頓服，復發率也高。在甲亢治療期間，特別在應用抗甲狀腺藥物前，應避免高碘飲食和含碘藥物。

硫脲類藥物最大副作用是引起白細胞減少，甚至粒細胞缺乏。多在用藥后2個月內發生，特別在第1～2個月內更應小心。其他反應還有肝功損害、過敏反應（如蕁麻疹）、藥疹及藥物熱等。

硫脲類藥物治療主要目的是控制甲亢癥狀。雖然在治療劑量可能有一定的免疫抑制作用，但即使有也較弱。維持量時沒有免疫抑制作用。對自身免疫的病因治療，目前尚無肯定療效的藥物。因此，停藥后復發率仍然較高。正規藥物治療2年，停藥后復發率約50%。停藥前有條件進行TRAb檢測，若已轉陰，則停藥后復發可能性小。反之，則不宜停藥。在無條件檢測TRAb時，可以參考血清TSH（高靈敏度測定方法）水平，若TSH已恢復到正常水平，表示垂體甲狀腺軸功能已恢復正常，反映病人緩解好，可以考慮停藥。停藥后應定期隨診，一般為3個月左右復查1次甲狀腺功能，以及時發現復發可能。即使在TRAb已轉陰情況下，在某些因素誘發下，TRAb可以再現。

2.131I放射治療

本法治療甲亢是一種方便、安全、有效的方法，對老年人尤其合適。病人服用適量的131I后，迅速被甲狀腺攝取，131I在衰變過程中放出的射線，其中主要由α射線對細胞產生內照射，使甲狀腺細胞被破壞，達到甲狀腺功能減低的目的。服131I前2周內忌碘，按甲狀腺大小及吸碘率估算服用131I的劑量，一次頓服。一般服藥后2～3周甲亢癥狀開始減輕，1～3個月癥狀緩解，必要時6～9個月后考慮第2次治療。重癥甲亢病人可在服用131I后1～7天加服抗甲狀腺藥物和普萘洛爾。國內報告治愈率在80%以上，總有效率在95%以上。本法治療的主要并發癥是甲減。治療后3～6個月引起的暫時性甲減可在1年內恢復；永久性甲減發生率隨治療后時間延長而增加，國外有資料統計治療頭兩年有20%病人發生甲減，以后每年平均發生率為3.2%。國內文獻報告甲減發生率多數低于國外，但也有報告隨訪748例病人，到治療后11年時，累計患病率已達50%左右。永久性甲減發生原因與放射性劑量及個體對射線敏感性有關，也不排除與自身抗體TGAb及TMAb存在有關。

少數人服131I后2～3天出現憋氣、甲狀腺疼痛。偶有并發甲亢危象。所以在治療第1周，應密切注意病情變化。

3。手術治療 甲狀腺次全切除手術也是甲亢的有效治療方法。手術適應證為：

（1）甲狀腺明顯腫大（Ⅲ度以上），血管雜音明顯，內科治療后甲狀腺無明顯縮小。

（2）結節性甲狀腺腫或毒性腺瘤。

（3）內科治療效果不理想，多次復發。

（4）長期藥物治療有困難或難以堅持者。病人必須經抗甲狀腺藥物治療后，甲狀腺功能（主要為TT4、FT4、TT3及FT3）恢復到正常，再經過充分的術前準備，包括服用盧戈氏液3次/d，每次10滴，2～3周后才能進行手術。抗甲狀腺藥物可服到術前5～7天停用。手術治療90%的病人可以獲得滿意效果。但手術后仍可復發。少數病人也可出現甲減，特別橋本甲亢手術后容易發生甲減，因此，這類病人一般不宜手術治療。全身情況不能耐受手術、浸潤性突眼者及各種甲狀腺炎引起甲亢病人應禁忌手術治療。老年甲亢病人由于身體條件較差，常伴有冠心病、心肺功能差及高血壓等慢性病，手術風險增大，所以手術治療應慎重。

甲亢性心臟病應選擇內科藥物治療或131I放射治療，手術應禁忌。甲心病處理原則主要是有效控制甲亢，甲亢控制后心臟情況多數可恢復正常或明顯改善。但老年人常伴有冠心病、肺心病等器質性心臟病變，因此，甲心病改變能否完全恢復正常決定于心臟基礎情況。甲亢性心衰處理，除應用地高辛等強心藥外，β-受體阻斷藥，如普萘洛爾（心得安）、阿替洛爾（氨酰心安）等，適當應用可獲得良效。

甲亢危象的處理原則為：

①充分阻斷甲狀腺激素合成，口服甲巰咪唑（他巴唑）每天60～100mg（甲狀腺手術后引起危象除外），分3～4次給。

②抑制已合成甲狀腺激素釋放，立即口服（鼻飼）盧戈氏碘液30滴，以后每6小？？30～40滴；或碘化鈉1.0g溶于5%葡萄糖液500ml中靜滴，8～12小時1次。碘劑最好在用抗甲狀腺藥后1h后給，在緊急時也可同時給。

③阻斷甲狀腺激素對外周組織作用，可用β-受體阻滯劑，口服普萘洛爾（心得安）20～40mg每4小時1次；或靜注普萘洛爾（心得安）1mg，5min內注射完，以后每小時靜滴5～10mg。也可口服胍乙啶，每天100～200mg，分3次給。

④糖皮質激素治療，常用靜滴氫化可的松每天200～400mg，或地塞米松每天15～30mg。

⑤去除誘發因素，由感染引起的應積極抗感染治療。

⑥對癥處理和支持治療，高熱者降溫，必要時采用冬眠療法，吸氧，充分補充液體，恢復電解質平衡。補充足夠葡萄糖及維生素。

⑦若經上述處理24～48h后病情仍不好轉，可考慮血液或腹膜透析，以迅速減低血循中甲狀腺激素水平。