腹腔熱灌注化療有效抵抗惡性腹水

醫(yī)學指導：南方醫(yī)科大學腫瘤中心胸部腫瘤外科主任 王遠東 教授

晚期腫瘤（如胃癌、結直腸癌、卵巢癌等）極易浸潤漿膜，形成腹腔種植轉(zhuǎn)移，并引起惡性腹水。臨床上處理棘手，療效不滿意。盡管部分患者可以行根治性手術和術后全身性化療，但由于存在“腹膜—血漿屏障”，術后全身化療時進入腹腔內(nèi)的化療藥甚少，對腹腔內(nèi)游離癌細胞（freecancercell，F(xiàn)CC）作用有限，故其治療失敗的主要原因仍然為腹腔內(nèi)播散。近年發(fā)展起來的腹腔熱灌注化療（hyperthermicintraperitonealperoperativechemotherapy，HIPEC）技術是治療進展期胃癌、結直腸癌、卵巢癌等伴發(fā)腹水的好方法，因為它能有效地降低腹腔內(nèi)復發(fā)及轉(zhuǎn)移率。

HIPEC是將化療藥物與大容量灌注液混合加熱后，持續(xù)循環(huán)恒溫灌注入患者腹腔內(nèi)，并維持一定的時間，通過熱化療的協(xié)同作用和大容量灌注沖刷作用有效地殺滅和清除腹腔內(nèi)殘留的癌細胞和微小轉(zhuǎn)移灶，預防和治療腹膜轉(zhuǎn)移癌（Peritonealcarcinomatosis，PC）。其主要機制是：①通過持續(xù)的循環(huán)腹腔熱灌注治療可以對腹膜上種植轉(zhuǎn)移和腹腔內(nèi)FCC起到機械性的沖刷作用，清除腹腔內(nèi)殘留的癌細胞和微小轉(zhuǎn)移灶。②HIPEC的熱效應對癌細胞有多重作用，在組織水平導致癌組織內(nèi)微血管栓塞、腫瘤細胞變性、壞死；在細胞水平破壞細胞的自穩(wěn)機制、激活溶酶體、破壞胞漿和胞核并誘導細胞凋亡；在分子水平使癌細胞膜蛋白變性、干擾蛋白質(zhì)、DNA和RNA合成。③熱效應與化療藥物有協(xié)同作用，該協(xié)同作用在42℃時即明顯增強，熱效應可增強抗癌藥物的滲透性，使藥物的滲透深度從1～2mm增加到5mm。同時，由于腹腔內(nèi)給藥主要經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，對于門靜脈轉(zhuǎn)移入肝的癌栓和癌細胞亦起到更強的殺滅作用。④熱療還可以使機體免疫功能增強，腫瘤細胞加熱后可以合成熱休克蛋白（heatshockprotein，HSP），刺激機體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生特異性免疫反應。熱療不論對原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶均能產(chǎn)生免疫激活效應，從而導致局部或遠處病灶的消亡。正是以上四種獨特機制，實現(xiàn)了HIPEC的高效性和療效持久性。

2014-12-11我院外一科唐海波醫(yī)師和外二科王俞醫(yī)師共同協(xié)作，成功對一例卵巢癌并惡性腹水患者實施了B超定位穿刺置管HIPEC治療，療效滿意。

患者緣于4個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹部膨隆，伴食欲不佳，食量減少等不適。2014-10-11曾就診于廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，行CT檢查示：盆腔多發(fā)巨大囊實性占位，考慮為卵巢惡性腫瘤并腹水，2014-10-20遂行腹腔鏡檢查+左卵巢活檢術。術后病理示：卵巢透明細胞腺癌。患者腹脹、腹部膨隆逐漸加重，還伴有呼吸困難。于2014-12-04入住我院腫瘤二區(qū)，經(jīng)外一科王遠東教授會診后，決定行B超定位下穿刺置管HIPEC治療。

HIPEC灌注液、化療藥物、治療溫度、灌注流速及時間的設定分別如下：

①所使用的加熱介質(zhì)一般選用注射用生理鹽水，利用生理鹽水較好的流動性，可以充滿整個腹腔，均勻加熱，不留死腔。灌注液（包括腹水）量以可使患者腹腔內(nèi)充滿液體、建立通暢的循環(huán)為原則，一般為4000ml。②化療藥物的選擇：根據(jù)原發(fā)病選擇化療藥物，如：DDP、L-OHP、CBP、洛鉑、5-Fu、CF、MMC、VP-16、THP等，胃癌以5-Fu、DDP、MMC為主，結直腸癌以奧沙利鉑等鉑類方案為主，卵巢癌以順鉑和紫杉醇為主，腹腔粘液瘤以MMC為主。劑量參考系統(tǒng)化療的使用劑量。③HIPEC治療溫度一般設定為：43±0.2℃。④灌注速度一般為400～600ml/min，每次灌注時間為60min，視患者病情治療3～5次。

既往對腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移并發(fā)腹水的患者，臨床醫(yī)生往往感到束手無策。但隨著腹腔熱灌注化療技術的發(fā)展，這一現(xiàn)已經(jīng)得到明顯改變。

圖1。患者正在進行腹腔熱灌注化療

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