甲狀腺癌放射碘131治療規范

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，占渾身惡性腫瘤的1.1%（男性約0.5%，女性約2.0%）。發病率逐年增高以其日益引人關注。目前甲狀腺癌發病率已列入惡性腫瘤前十位，女性惡性腫瘤中位于第八位。多數甲狀腺癌的預后較好，死亡率低，但隨處置不同其復發率亦不同，復發不僅影響病人的生存質量，亦可以使病人的死亡相關風險增加，同時也產生了一系列的社會及衛生學負擔。因而，如何規范其治療及長期隨診依舊是目前甲狀腺癌治療中的關鍵。

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是甲狀腺癌中最常見的一種，約占90%。DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌（Papillary Thyroid Carcinoma， PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（Follicular Thyroid Carcinoma， FTC），少數為Hürthle細胞癌。大多數DTC進展緩慢，近似良性病程，10年生存率非常高，但某些組織學亞型（PTC的高細胞型、彌漫硬化型、柱狀細胞型、FTC的廣泛侵潤襲型、實體亞型等）的DTC容易發生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉移，復發率高、預后相對較差。碘131（131I）治療是大部分DTC手術后治療的一個主要步驟，也成為DTC綜合治療的重要組成部分。本文僅就手術后131I治療問題進行概述，以推動國內131I規范化。

131I治療的意義：

131I治療DTC包含兩個層次：一是采用131I清除DTC手術后殘留的甲狀腺組織（thyroid remnant ablation），簡稱“清甲”；二是采用131I清除手術不能切除的DTC轉移灶（subsequent further treatment of metastases），簡稱“清灶”。

DTC手術后經131I治療可以取得十分好的療效，主要是改善預后，包括減緩復發時間、降低復發率和減少遠處轉移等。131I治療可明顯提高病人無復發生存率、無進展生存率和無疾病生存率。也有文獻指出部分低危DTC病人并不能從清甲治療中獲益。

131I治療的指正：

ATA指南中清甲的指征為：所有Ⅲ、Ⅳ期病人，所有年齡小于45 歲和大部分年齡大于45 歲Ⅱ期病人， 選擇性Ⅰ期病人，尤其是那些腫瘤病灶多發或淋巴腺轉移或伴有甲狀腺外或血管浸潤以及侵襲型病理類型病人。不需131I治療直接進入甲狀腺激素抑制治療的指征，應滿足以下條件：手術切除病灶完全；非侵襲病理類型；無甲狀腺包膜侵犯；單發PTC直徑小于1cm或FTC直徑小于2cm不伴有頸部淋巴腺轉移者。

131I治療DTC的劑量選擇：

目前清甲及轉移灶治療的“清灶治療”劑量尚存在爭議，因為所施用的放射性劑量與靶部位的吸收劑量因人而異，因而，理想的131I劑量應基于吸收劑量來施予，但目前非常難做到如此準確的計算。清甲劑量一般給予1.11-3.7GBq （30-100mCi）。近階段多中心臨床研究提示，對于非高危甲狀腺全切DTC病人采用1.11GBq與3.7GBq的清甲治療劑量，兩者的清甲療效無顯著性差別。如頸部殘留手術未切除的DTC組織；伴發頸部淋巴腺或遠處轉移，但無法手術或病人拒絕手術的；全甲狀腺切除手術后不明原因的血清 Tg特別是刺激性Tg水平升高者， 清甲治療同時應兼顧清灶治療，直接應用 3。 7 ~ 7。 4 GBq（100 ~ 200 mCi）。