體部伽馬刀治療肺癌知識大全

體部伽馬刀治療肺癌目的是通過精確的定位和周密的放療計劃，最大程度的照射腫瘤，最好的保護(hù)腫瘤周圍正常組織，從而更好的控制腫瘤，減少放射損傷。目前臨床肺癌治療綜合放療技術(shù)，特別是伽馬刀是較常用的治療方法。本文主要就體部伽馬刀的治療原理、劑量分布特征以及在非小細(xì)胞肺癌綜合治療中的治療進(jìn)展。

體部伽馬刀是立體定向伽馬射線全身治療系統(tǒng)的簡稱，是一臺可對全身各部位腫瘤實施立體定向放射治療、具有適形功能的國產(chǎn)化的大型醫(yī)療設(shè)備。1998年10月開始試用于臨床，目前在全國各地伽馬刀臨床使用已經(jīng)較普及，治療各種腫瘤病例無數(shù)，其中肺癌及肺轉(zhuǎn)移癌占51%。

體部伽馬刀其獨特的劑量分布特征有助于采用高分次劑量和短療程的時間劑量分割模式。大量臨床治療結(jié)果顯示體部伽馬刀治療早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）、肝癌和胰腺癌等實質(zhì)器官腫瘤可獲得較高的局控率，對這些部位的局部進(jìn)展期腫瘤同時配合化療進(jìn)行綜合治療可提高療效。

一、伽馬刀治療肺癌的原理

體部伽馬刀通過旋轉(zhuǎn)錐面聚焦方式將60個鈷源、8500Ci的能量聚焦于一點。治療時60束射線源隨源體繞過焦點的公共軸線旋轉(zhuǎn)，使每束射線變成一個動態(tài)的園錐掃描面，焦點為園錐的頂點，因此，焦點處的病灶受到的是持續(xù)性的高劑量照射，而周圍正常組織受到的是瞬時的低劑量照射。

二、伽馬刀治療肺癌的劑量分布特征

伽馬-線和X-線一樣都屬光子線，劑量分布特點是高劑量區(qū)在皮下0.5-1.5cm處，隨著深度增加，劑量逐漸衰減，在8-10cm深處的吸收劑量僅為60%-70%左右。

全身伽馬刀通過多源的多束射線聚焦（錐形旋轉(zhuǎn)聚焦或扇形旋轉(zhuǎn)聚焦）后，形成一個圍繞焦點的高峰劑量區(qū)，其劑量強度從焦點中心向邊緣逐步衰減，劑量分布的高劑量集中在靶區(qū)，靶外劑量遞減十分陡峭，具有刀的特征，有利于靶外正常組織的保護(hù)。但劑量均勻度和適形度相對較差，特別是在靶體積較大而采用多靶點填充治療時，應(yīng)充分注意這一點。

伽馬刀通過60束射線的錐面旋轉(zhuǎn)聚焦后，形成一個圍繞焦點的高峰劑量區(qū)，其劑量強度從焦點中心向邊緣逐步衰減，其劑量分布的最大特征是高劑量集中在靶區(qū)，靶外劑量遞減十分陡峭，有利于靶外正常組織的保護(hù)，但劑量均勻度相對較差，特別是在靶體積較大而采用多靶點照射時，劑量高低相差50%左右。

三、伽馬刀和三維適形放療劑量分布的區(qū)別

伽馬刀是利用60束射線聚焦形成的高劑量點在靶區(qū)內(nèi)填充，劑量分布曲線是高劑量點疊加后的擬合，筆者稱此為“填充式三維適形放療”，類似于粒子植入的劑量分布特點，劑量分布高度集中，劑量線分布以同心園狀緊密排列，30%-50%的劑量線范圍較小，具有刀的特征。

缺點是劑量分布多為園型或橢園型，當(dāng)腫瘤形狀不規(guī)則時，很難獲得滿意的適形度。

在加速器上實施的三維適形放療通過多個野的每束射線70%左右的劑量疊加在腫瘤內(nèi)形成高劑量區(qū)，每束射線必須包繞靶區(qū)，筆者稱此為“包容式三維適形放療”。包容式三維適形放療雖可提高靶區(qū)劑量，降低靶區(qū)外劑量，但由于體部正常體積和腫瘤容積的比例關(guān)系，允許給腫瘤的照射野的數(shù)量有限。

因此，三維適形放療劑量分布不如伽馬刀集中，靶外劑量衰減梯度變化較為緩慢，30-50%等劑量線范圍較大，不具備刀的特征。

下一頁：伽馬刀治療肺癌的臨床應(yīng)用

四、伽馬刀治療肺癌的臨床應(yīng)用

1、伽馬刀治療在肺癌綜合治療中的應(yīng)用

肺癌是根據(jù)不同病理類型選擇不同的綜合治療方案。目前大體將肺癌按小細(xì)胞肺癌（SCLC）和NSCLC兩大類分別選擇治療手段和綜合治療方案。

（1）小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌以化療+放療+化療的綜合方案最為多見。

在化療+放療后仍有腫瘤殘存或放療后局部復(fù)發(fā)時，采用體部伽馬刀追加劑量是可選擇的有效手段。體部γ-刀局部治療可和化療同時進(jìn)行，也可在化療后或化療前進(jìn)行，實際治療時機應(yīng)根據(jù)病人的全身狀態(tài)、對化療的反應(yīng)以及局部腫瘤大小、所在部位等來綜合判斷。對于化療+放療后仍有殘存者多數(shù)伴有腺癌或鱗癌的混合成分，此時采用體部伽馬刀追加劑量可有效提高局部控制劑量，降低周圍正常組織照射劑量，從而可提高局控率以及遠(yuǎn)期生存率，減少放射損傷。

另外，小細(xì)胞肺癌伴有腦轉(zhuǎn)移時，通常采用全腦放療可獲得快速的癥狀改善和生活質(zhì)量的提高，但當(dāng)腦轉(zhuǎn)移瘤引起的癥狀重，病人無法堅持多次放療時，可首選頭部伽馬刀一次大劑量治療以盡快改善癥狀后，再做全腦放療。因此，無論頭部還是體部伽馬刀在小細(xì)胞肺癌綜合治療中只能作為特殊情況下的選擇手段，不能作為常規(guī)治療手段。

（2）非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌治療手段和綜合治療方案的選擇較為復(fù)雜，主要包括局部治療手段和化療的結(jié)合。

局部治療手段主要有手術(shù)和放射治療（常規(guī)放療、三維適形放療和γ-刀治療等）。手術(shù)是目前公認(rèn)的最有效的治療手段，但是，在就診時70%左右的患者因病灶進(jìn)展不能切除或因年邁及醫(yī)學(xué)原因不能接受手術(shù)治療。因此，放射治療成為這些患者選擇的主要手段。但是，文獻(xiàn)報道常規(guī)放射治療I期NSCLC的5年生存率在10%-30%，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)30%-70%。這些結(jié)果表明常規(guī)放射治療技術(shù)在提高腫瘤局控率上的局限性。

近年，已有較多采用三維適形放療技術(shù)，高分次劑量治療早期NSCLC的臨床報道，Uematsu采用單次劑量10Gy，連續(xù)5次，共50Gy的總劑量；Nagata采用單次劑量12Gy，4次48Gy的總劑量，所獲得的2年局控率都在94%以上，而且，放射反應(yīng)較輕。這些結(jié)果預(yù)示采用高分次劑量、短療程模式治療早期NSCLC有廣闊的前景。但對于不能手術(shù)的局部中、晚期NSCLS的治療，目前更多采用的是放療結(jié)合化療的綜合治療。

放療技術(shù)的進(jìn)步唯一想做的就是對腫瘤區(qū)域照射劑量的提升。對于早期NSCLC來講，通過提升照射劑量、縮短治療時間來提高局控率是可行的。但是，對于局部中、晚期NSCLC，對過大靶區(qū)范圍的高劑量照射，將會產(chǎn)生嚴(yán)重的放射損傷。因此，要想提高NSCLC局控率而不增加放射損傷，必須建立放射治療的小靶區(qū)高劑量的概念。體部伽馬刀填充式三維適形放療的治療原理有助于小靶區(qū)高劑量的實施，因此，在NSCLC的綜合治療中發(fā)揮著重要作用。

對早期NSCLC（T1-2N0-1M0），原發(fā)灶為周圍型或原發(fā)灶距食管和脊髓大于2cm的中央型，因年邁或醫(yī)學(xué)原因不能接受手術(shù)或本人拒絕手術(shù)者，可采用體部伽馬刀治療。治療的原則是只照射原發(fā)灶或肺門腫大的淋巴結(jié)，不對縱隔淋巴引流區(qū)進(jìn)行預(yù)防照射。根據(jù)病人全身狀態(tài)和腫瘤細(xì)胞的分化程度考慮同時或先后配合化療或輔助治療。體部伽馬刀治療時用真空成形袋進(jìn)行體位固定，CT掃描層厚5mm，間距5mm，圖像通過網(wǎng)絡(luò)傳送到工作站。

靶區(qū)在肺窗上勾畫，與縱隔窗比較，PTV 在GTV基礎(chǔ)上根據(jù)各腫瘤所在部位的臟器移動情況適當(dāng)擴野，因臟器移動最大是受呼吸的影響，因此，擴野原則是上下范圍比左右前后大，下肺比上肺大，肺周邊比肺門和縱隔大，小病灶比大腫瘤大。體部γ-刀工作站上的圖像清晰度不夠，勾畫靶區(qū)時，必須仔細(xì)與定位CT片比較進(jìn)行。治療計劃以完全覆蓋靶區(qū)的劑量線為處方劑量線。當(dāng)腫瘤形狀不規(guī)則時，至少應(yīng)以覆蓋靶區(qū)95%范圍的劑量線為處方劑線。

體部伽馬刀以50%劑量線覆蓋靶區(qū)為布靶點要求。根據(jù)靶區(qū)大小決定分次量和總劑量。病灶<3cm，50%劑量線處8-10Gy/次，40-48Gy/4-6次。病灶3-5cm，50%劑量線處5Gy，50Gy/10次。病灶>5cm，40-50%劑量線處3-4Gy，40Gy后縮野追加劑量20-30Gy。

近期療效：完全緩解（CR）率為70%左右，1年局控率92.9%，1、2年總生存率分別為85.7%和78.6%。肺的早期放射反應(yīng)多數(shù)為0級，II級為10%左右，放射性食道反應(yīng)在周圍型肺癌幾乎沒有，在中央型肺癌有時會引II-III級的食管反應(yīng)。肺的晚期放射損傷主要表現(xiàn)為局限性纖維化，不影響肺功能。晚期食管損傷主要表現(xiàn)為局限性狹窄。

對早期NSCLC的治療專家認(rèn)為：年輕、沒有手術(shù)禁忌癥者應(yīng)首選手術(shù)治療。年邁或有手術(shù)禁忌癥者體部伽馬刀或三維適形放療是首選手段。

無論采用伽馬刀還是三維適形放療，由于受呼吸運動的影響，在定位、靶區(qū)勾畫和擺位的多個環(huán)節(jié)上都存在誤差。但是，通過質(zhì)量控制和經(jīng)驗積累，可有效的減少誤差。另外，同時配合化療多數(shù)患者可耐受，而且，可提高遠(yuǎn)期生存率。隨著長壽老人的增多，不能承受手術(shù)治療的早期NSCLC日益增多，局部高劑量照射+低毒化療方案綜合治療早期NSCLC是今后的發(fā)展方向。

對局部中、晚期NSCLC，可先行3-4周期的化療后或同時進(jìn)行體部γ-刀治療，治療的范圍主要集中在原發(fā)病灶和腫大的淋巴結(jié)，原發(fā)病灶和腫大淋巴結(jié)之間，腫大淋巴結(jié)之間的區(qū)域不做照射，不做縱隔區(qū)域的預(yù)防照射，使治療區(qū)域內(nèi)形成大小不等的相對獨立的靶區(qū)。照射區(qū)域的縮小，為提高靶區(qū)的絕對控制劑量和放射耐受性，減輕放射反應(yīng)創(chuàng)造了條件。要達(dá)到這種照射效果，體部伽馬刀的填充式三維適形放療相對簡便可行，而加速器的包容式三維適形放療復(fù)雜而困難。

因此，體部伽馬刀是綜合治療局部中、晚期NSCLC的重要手段之一。如何解決傳統(tǒng)常規(guī)放療想解決的預(yù)防照射淋巴引流區(qū)域的問題，筆者認(rèn)為通過化療更為可行和有利，如果不照射那些所謂預(yù)防區(qū)域，將會使放療的靶區(qū)范圍大大縮小，有助于放療劑量的提高和放射損傷的減少。在采用這一思路治療局部中、晚期NSCLC的化療方案主要是目前常用的諾維苯+順鉑、健擇+順鉑、紫杉醇+順鉑和泰素帝+順鉑等，多數(shù)患者在伽馬刀治療中局部反應(yīng)較常規(guī)放療反應(yīng)輕，對化療的耐受性較好，近期療效和毒副反應(yīng)正在觀察中。

關(guān)于NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療：多年來一直采用全腦放療30-40Gy后+局部加量放療。

對于孤立的轉(zhuǎn)移灶有的采用外科手術(shù)切除或采用局部放療。在伽馬刀技術(shù)出現(xiàn)以后，對顱內(nèi)孤立轉(zhuǎn)移灶的治療應(yīng)首選伽馬刀治療。除小細(xì)胞肺癌等放射敏感腫瘤以外的腦轉(zhuǎn)移，伽馬刀治療后是否需要加全腦放療，一直是大家爭論的焦點。

綜合分析了10家單位采用單純伽馬刀治療和伽馬刀+全腦放療對腦轉(zhuǎn)移瘤生存期的影響。一共569例患者，其中268例單純伽馬刀治療，301例伽馬刀+全腦放療，兩組的各項條件基本相同，結(jié)果兩組的生存期沒有明顯差異。文章最后的結(jié)論指出對腦轉(zhuǎn)移瘤采用不加全腦放療的單純伽馬刀治療并不會影響病人的生存期。這一結(jié)果給我們在今后治療腦轉(zhuǎn)移瘤的手段選擇上提供了重要的參考，對加全腦放療和不加全腦放療的臨床價值值得重新認(rèn)識。

研究者山本等對伽馬刀治療顱內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶的安全性進(jìn)行了研究，并精確的計算了不同數(shù)目轉(zhuǎn)移灶的局部劑量和全腦所受的劑量。他們治療的腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目的中位數(shù)是17個、最多43個，而且通過計算全腦所受的劑量是可以耐受的，其結(jié)論是采用伽馬刀治療顱內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶是安全的。筆者在臨床治療中最多治療過20個轉(zhuǎn)移灶，并沒有引起嚴(yán)重的放射反應(yīng)，相反，腫瘤所致的癥狀很快得到改善。

當(dāng)然，在治療多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶時，不僅要考慮數(shù)目，還必須考慮腫瘤的大小和所有腫瘤的容積占全腦容積的比例。因此，對于NSCLC顱內(nèi)轉(zhuǎn)移治療手段的選擇和多發(fā)灶的伽馬刀治療等問題還需結(jié)合臨床實際和病人情況加以考慮。

頭部伽馬刀治療腦轉(zhuǎn)移是采用一次大劑量照射，治療后可迅速緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，而且，積極配合治療原發(fā)病灶，可明顯延長患者生存期。

（3）肺轉(zhuǎn)移瘤肺是各種腫瘤轉(zhuǎn)移的最常見部位之一。

轉(zhuǎn)移灶多位于肺野中外帶，可見多發(fā)或單發(fā)。治療應(yīng)首先根據(jù)原發(fā)腫瘤對化療的敏感性選擇相應(yīng)的化療方案，治療3-4周期后采用局部治療手段。對一些化療不敏感腫瘤的肺轉(zhuǎn)移可先行局部治療。體部γ-刀是治療肺轉(zhuǎn)移瘤最安全有效的手段。少數(shù)轉(zhuǎn)移灶的治療對肺功能的影響很小。但是，過多轉(zhuǎn)移灶的治療會對肺功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

因此，對治療數(shù)目的確定沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)病灶大小、彼此的位置、病人的肺功能狀態(tài)以及腫瘤生物學(xué)形為等綜合考慮。必須注意的是有的肺轉(zhuǎn)移瘤生長緩慢，不治療可能也有相當(dāng)長的生存期，如果數(shù)目過多，采用伽馬刀治療后雖可控制腫瘤。

伽馬刀治療肺癌臨床應(yīng)用非常廣泛，是不少不做手術(shù)病人的首選治療。伽馬刀治療的過程中技術(shù)是非常關(guān)鍵因素，所以選擇伽馬刀治療專家非常重要。