肺癌的放療

肺癌的放療：

（一）非小細胞肺癌的放療

NSCLC包括鱗癌、腺癌、大細胞癌、腺鱗癌等。對其的放療多與手術治療綜合適用。放療還是中晚期NSCLC的主要治療手段。然而，70~80%的病人在放療后1~2年死于遠處轉移或伴有局部腫瘤未控制。因而研究全身治療以抑制業已播散的亞臨床轉移和防止廣泛轉移，已成為熱點。

1、與手術綜合治療的指征

（1）中央型肺癌病灶易侵犯縱隔內器官，常使手術不能切除。

（2）單純放射治療后原發灶殘留或復發的機會很高。

（3）肺門及縱隔淋巴結轉移率很高，手術難以切除。

（4）病變容易侵犯血管，單純手術時術中容易促進轉移。

（5）手術野內亦有腫瘤種植。

2、與手術綜合治療的方法

（1）術前放療：術前放療曾被一度推崇，認為放療能使原發灶腫瘤體積縮小，使腫瘤與周圍組織結構血管和重要器官癌性粘連程度減少，因而能使一些在技術上不能切除的腫瘤變為能切除，提高了手術切除率；其次由于腫瘤在放療后縮小，有可能使手術范圍縮小。如單純手術需要全肺切除，術前放療后有時可改為肺葉切除，擴大了手術適用證。此外，放療后腫瘤血管閉塞、癌性粘連為纖維粘連，從而使術中出血減少，手術難度降低。缺點是定位不易準確，放射野大，往往傷及健肺，損害肺功能，而且放療可以使肺部粘連增加，放射野內胸膜增厚，肺門分離困難，使治療相對地變復雜，療程長，費用高。目前采用的術前放療方法有：

①低劑量短間隔；手術前照射50~20Gy，分1~10次完成，照射后間隔1~7天作手術治療。

②中等劑量中等間隔：適用于治療肺上溝瘤，用前后對空照射30~35Gy，分10~15次照射，間隔4周手術切除。

③高劑量及間隔6周后手術：小野給高劑量達55Gy、5.5周，可大大提高切除率，對不能切除的病例可使5年生存率提高15%，但劑量超過60Gy、5.5~6周，間隔時間超過8周后再行手術，會增加合并癥。上海腫瘤醫院1975年和1984年兩次報道了術前放療的結果，病例數分別為32例和68例，手術切除率分別為93%和81%，3年生存率分別為22%和33%，5年生存率為15%（1984年）。一般認為，術前放療對某些選擇的病人有益，但是對術前放療能否提高療效評價不一。現今比較一致的看法是常規作術前放療肯定無益。但是，對一部分經選擇的病人術前放療可能有益。

（2）術后放療：對手術未能清除全部腫瘤組織而未發現遠處轉移者，可行術后放療。此類病人手術時應在腫瘤殘留部位用金屬小環或夾子作標記，并詳細記錄腫瘤情況及解剖標志便于定位。放射野應準確包括腫瘤區，面積不必過大。放療在術后一般情況恢復后即可開始，在沒有肉眼可見的殘留腫瘤情況下，劑量可低于一般根治量，如45~50Gy，5~6周。對術后放療能否提高局部腫瘤的控制率和生存率，目前仍有爭議。總之，術后放療與同期單純手術療效相比，主要提高了淋巴結陽性病人的生存率。目前對術后放療的評價基本趨于統一，即術后放療對病理證實手術切緣陽性、肺門和縱隔淋巴結轉移或腫瘤殘留于胸腔內的病例，能提高生存率。

（3）術中放療：為了提高生存率，探索肺癌的治療方法，近幾年來有的單位開展了術中放療。術中放療的優點是，由于手術和單純放療均有一定限度，如果癌腫侵犯大血管，手術難以根治性切除，處于細胞水平的亞臨床病灶，手術不易奏效，病灶可能有殘留，體外放療高劑量往往引起放射性肺炎，心臟和脊髓重要器官亦不能耐受高劑量。術中放療有利于克服兩者的局限性，即可在直視下直接照射手術后殘余病灶、亞臨床灶，而不發生合并癥。胸部手術均采用側臥位，術中照射會包括肺和器官一部分在內。術中放射劑量，肺和氣管耐受量為30~50Gy，一般認為術中放療30~40Gy相當于分割放療的60~70Gy。根據上述生物效應推算一次劑量宜給15~25Gy。

（4）根治性放療：臨床就診的病人中70%~80%因病灶不適于手術或病人剖胸手術禁忌證而無法接受手術治療。這些病人中只要一般情況尚可（Karnofsk評分≥60分），都可接受放療。根治性放療可給予無遠處轉移、腫瘤局限于胸腔（即病期早于Ⅲ期）且預計放療范圍<150cm2、者，放療后1、3、5年的生存率分別為30%~50%、10%、5%。大部分病人均在治療后1年內死于局部未控制或遠處轉移。需要指出的是做單純放療的病人都屬于Ⅲa期，如果對病情早的病例作放療，則療效將大大提高。對胸腔內病灶太大，放射野>150cm2、、肺功能嚴重損害或已有轉移的病人可給以姑息放療，旨在抑制腫瘤生長，縮小腫瘤體積，減輕癥狀，延長生存期。

根治性放療的劑量，對局部晚期的非小細胞肺癌放療給多少劑量為好，有人報道原發灶劑量40Gy，中位生存期9個月，大于60Gy為12個月。但是影響預后的因素除局部失敗外，尚有遠處轉移的問題，放療劑量的高低僅是局部因素之一。

（二）小細胞肺癌的放療

小細胞肺癌占肺癌的20%~25%。X線多表現為中心型并有肺門淋巴結轉移，臨床治療上對放療、化療敏感，所以被認為是一個獨立性全身性疾病，也是預后較差的一種類型。因此，其分期及治療原則不同于非小細胞肺癌。

由于小細胞肺癌對化療、放療的敏感性與其他類型不同，通常以全身化療為主，由于單純化療的胸腔局部復發率高，生存率較加放療組低，故放療常配合化療應用。近年來隨著研究的進展和新藥的應用，小細胞肺癌的療效有了一定程度的提高。通常采用3~4種化療藥物聯合應用，并加胸部放療，對局限期病例可提高生存率，對廣泛期病例可有較好的姑息作用。因此，目前多數作者主張在小細胞肺癌化療中輔助以胸腔原發灶的放療，以提高胸內腫瘤的局部控制率。

小細胞肺癌的放療技術基本上同非小細胞肺癌，但是在放射范圍和劑量方面有所不同。一般認為，放療范圍包括原發灶及已有的淋巴結轉移灶，并包括較廣泛的鄰近淋巴引流區。近年來有人提倡縮小范圍，僅照射誘導化療前臨床和影像學診斷可發現的腫瘤，而用全身化療來控制縱隔和雙鎖骨上可能存在的亞臨床病灶。小細胞肺癌對放療最敏感，但欲有效地控制腫瘤，總量仍需與其他類型肺癌相同。高劑量胸部放療可以有效地控制原發灶，一般認為對腫瘤劑量為50~55Gy，對亞臨床灶為35~40Gy，每次1.8~2.0Gy，每周5次。

和非小細胞肺癌一樣，大野照射后提倡縮野技術。縮野方法與非小細胞肺癌相同。縮野的目的是盡量減少脊液和肺的受量。當化療和放療間隔使用時，放療置于前后兩個化療療程的休息期內進行。盡管局限期小細胞肺癌治療中放療有提高緩解率和改善生存質量的作用，但對廣泛期病例放療的作用仍有爭論，比較一致的意見是廣泛期的小細胞肺癌以化療為主，放療為輔。大量的回顧性總結表明，就完全緩解率、總緩解率、中位生存期和2年無病生存率而言，單純放療和化療相同。這是因為多數病例完全緩解率較低，為20%~25%，大多數病例死亡原因是病變廣泛迅速轉移，加局部放療并不能提高生存率。中位生存期為6個月，但是放療可緩解癥狀、減輕疼痛、達到姑息作用，如骨轉移引起的疼痛或局部腫瘤壓迫引起的疼痛等都可用放療來緩解癥狀，這要看每一位病人的病情而言。縮野方法設野較小，劑量一般給姑息劑量。

近年來，對小細胞肺癌采用多方法綜合治療，即以化療為主，配合手術、放療等綜合治療措施，使其有效率提高到70.5%~100%。總之，小細胞肺癌是一種全身性疾病，早期診斷、早期治療很重要，其綜合的多方法治療按期別決定多學科的治療方案，應在分子基因水平上參考檢驗，如癌基因、抗癌基因、瘤內神經內分泌顆粒等協助制訂合理治療方案。小細胞肺癌多方法治療一般認為：Ⅰ期手術加化療；Ⅱ期化療加手術加化療或手術加化療；Ⅲa化療加手術或化療加化療或化療和放療加化療，Ⅲb期化療加免疫治療為主。對小細胞肺癌治療態度要積極，一經確診爭取以手術為主的綜合治療。如失去手術機會，按期別不同采用不同的綜合治療，而化療為小細胞瘤肺癌不可缺少的方法。