胃癌個體化的輔助化學治療

化療藥物的不斷進步提升了其在胃癌治療中的作用，如何實現細胞毒藥物和靶向藥物在進展期胃癌中的個體化治療成為大家討論的熱點。胃癌病理分型，如Lauren 分型，在一定程度上反映了胃癌的組織學起源、細胞分化、病因、發病機制、流行病學特點、生物學行為，與胃癌的預后甚至化療藥物的選擇均有一定的相關性。輔助化療，目前來自于ACTs-GC 和CLASSIC 研究證據，一是S-1 單藥，另是Xelox 方案，2 個臨床研究都顯示Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者術后輔助化療可以提高3 年DFS 10% 至14%，實驗結果不是所有患者都能從輔助化療中獲益。

S-1 單藥輔助化療在ⅢB 期胃癌患者中未達到統計學差異，而且還看到單藥S-1 與單純手術比較，遠處轉移發生率也無差異，這說明分期較晚、腫瘤負荷量較大的患者，單藥尚不足以預防復發和遠處轉移。而XELOX 輔助化療，在預防局部復發和遠處轉移中與對照組比較都有顯著差異，而對于沒有淋巴結轉移的患者，XELOX 與對照組比較并沒有明顯差異，而且女性患者以及腹膜轉移的患者獲益率也稍低于局部復發和遠處轉移的患者。這對我們臨床實踐中根據患者分期情況來選擇輔助化療藥物和翻案有重要的指導意義，分期較晚、術后復發轉移風險高者更多考慮聯合化療，而分期較早，無淋巴結轉移的患者、耐受性差的患者可以考慮單藥。更進一步的分子分型發現，腫瘤TP、TS、ERCC1 等表達也與藥物的選擇相關。

由于術后輔助化療近期療效評價觀察上的困難，使得胃癌術后輔助化療個體化要求更為迫切。目前諸多臨床研究除去長期隨訪外，還有結合術前新輔助化療的療效以及腫瘤分子標記物的分型等手段，有望使不同體質、不同生物學類型、不同預后的胃癌患者得到合理的輔助化療，以便進一步提高胃癌的治愈水平。但個體化輔助治療研究在臨床上更難做，既要選擇藥物療效同時還要關注藥物的安全性以及長期毒性，如第二腫瘤、生殖影響等，觀察周期太長，且有待于多個學科的合作。

以紫杉醇為例，無論是單藥還是聯合用藥均能使胃癌患者獲益。但在臨床治療中，仍有30% 左右的患者不能從紫杉醇治療中獲益。經過研究提示紫杉醇在彌漫型胃癌中的療效可能優于腸型胃癌患者。紫杉醇與β微管蛋白結合，影響αβ微管蛋白二聚體與微管間的動態平衡，促進微管蛋白組裝成微管，并使已組裝的微管凝結、聚集，阻滯其解聚成亞單位，使細胞停滯于G2/M 期。此外，紫杉醇還能誘導TNF-α的表達、下調胞漿IκB-α水平，激活NF-κB 并促進其轉移至細胞核參與調控下游基因。同時，紫杉醇還可激活或調節多種凋亡相關基因或蛋白的表達，如Bcl 家族、P53、P21、Fas/Fas 配體及半胱天冬酶（Caspase）家族等，可誘導細胞出現典型的凋亡形態學改變。

輔助化療方案應根據患者的病理分期、手術方式、高危因素、體力狀況、伴隨疾病等進行選擇，應盡量采取兩藥甚至三藥的聯合方案進行輔助化療。化療后再做全面檢查可以確定化療效果，以指導有效治療胃癌。