食管癌切除術(shù)后的并發(fā)癥治療

（一）吻合口并發(fā)癥

吻合口瘺一旦確診，應(yīng)該針對病人的具體情況，及時采取積極的再次開胸重建吻合口手術(shù)或是充分引流膿氣胸加強營養(yǎng)抗生素支持的保守治療。

二次開胸術(shù)的適應(yīng)證有：①病人的吻合口瘺發(fā)現(xiàn)及時，胸腔感染較輕，病人尚無中毒癥狀；②第一次手術(shù)時，吻合口部位在弓下，殘胃尚有足夠長度，可以游離上提到弓上，或是吻合口在低位弓下，弓下的食管段長度仍允許作弓下再吻合；③病人的一般情況、心肺功能好，尚能耐受二次開胸手術(shù)；④吻合口瘺孔較大甚或顯示半圈脫開，估計自行愈合有困難。

再次開胸重建吻合口之手術(shù)要點：①原吻合部位之食管殘端以及胃造口應(yīng)充分清創(chuàng)；②縫合原胃造口，在遠離感染區(qū)部位，如粘貼于后胸壁之胃底部另開新口；③充分游離胸胃，必要時開腹進一步游離腹胃上提，務(wù)使第二次吻合部無張力；④由于食管、胃存在不同程度的炎癥反應(yīng)，組織水腫充血變脆，縫線易撕脫，故再次吻合時操作必須輕柔，對合嚴密，并覆蓋大網(wǎng)膜。

當吻合口在弓上，而瘺口又較大時，再次開胸行吻合口切除，食管頸部造口，胃還納入腹，空腸造口維持營養(yǎng)，胸腔引流治療膿胸是唯一可行的過渡措施。等膿胸腔消失，病人一般情況好轉(zhuǎn)，再行結(jié)腸代食管術(shù)恢復(fù)病人從口進食能力。當病人情況危重，無法承受上述二種再次開胸手術(shù)時，應(yīng)當轉(zhuǎn)而采取比較保守的積極治療：①充分引流膿胸腔，必要時順原切口部分開胸，直視下把包裹膿胸間隔除去，以達到充分引流，使部分萎陷的肺復(fù)張。②靜脈或胃腸道高營養(yǎng)。③大劑量有效抗生素控制感染。④強化呼吸道護理，預(yù)防痰液堵塞肺炎及肺不張等合并癥。

吻合口主動脈瘺是一個十分兇險的并發(fā)癥，發(fā)生率0.1%～0.3%。多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2～3周內(nèi)，病人自我感覺良好，無任何先兆，突發(fā)大嘔血，并迅速死亡，還有繼發(fā)于弓上吻合口瘺的主動脈瘺，發(fā)生時期較遲，也是局部感染使吻合口與主動脈弓連通。預(yù)防的措施是術(shù)中盡量使吻合口不要貼近主動脈，或用大網(wǎng)膜將二者隔開。

吻合口狹窄治療原因多種多樣：①技術(shù)性，如胃開口太小，吻合口縫合過密，胃第四層包裹或套疊過緊，吻合器型號選用偏小等。②組織修復(fù)反應(yīng)過強，瘢痕形成過多。③吻合口張力過大。④反流性食管炎導(dǎo)致瘢痕性狹窄。⑤腫瘤復(fù)發(fā)。針對原因采取相應(yīng)措施可以減少其發(fā)生率。如果系瘢痕性，早期反復(fù)經(jīng)食管鏡擴張可以緩解。如擴張無效，可考慮再次手術(shù)可成型切除重吻合。如系腫瘤復(fù)發(fā)根據(jù)具體情況可再次手術(shù)或請放射科協(xié)助施行體外或腔內(nèi)治療。

（二）肺部并發(fā)癥

①糾正低氧血癥，40%O2加壓通氣用IPPB或PEEP，呼氣終末壓調(diào)控到0.49～0.79kPa（5～8cmH2O）；②消除肺間質(zhì)水腫，需要嚴格控制輸液量，靜脈滴注不超過2000ml，同時應(yīng)用速尿（20～40mg），利尿酸鈉（25～50mg）4～6次/d，還可給少鹽濃縮白蛋白10%～25% 10～20g，2～3次/d;③加強劑量的皮質(zhì)激素，如地塞米松40～60mg每6～8h一次。作用于Ⅱ型細胞以增加表面活性物，促使肺泡復(fù)張，減輕肺泡膜水腫，增強心功能，改善周圍循環(huán)，穩(wěn)定溶酶體膜，阻滯α-交感能以減輕血管痙攣；④α受體阻滯劑如酚芐明20～40mg，第一劑量后2h可重復(fù)一次，或是芐胺唑啉2～4mg;⑤洋地黃類如西地蘭0.4～0.8mg，8～12h再給半量；⑥低分子右旋糖酐及肝素。適應(yīng)于血小板<100×109/L，凝血時間試管法少于7min，也即存在高凝狀態(tài)時；⑦足量抗生素。

（三）乳糜胸

乳糜胸的處理，病人雖經(jīng)反復(fù)穿刺，局部積液無大改變或是引流胸液量保持在800～1000ml/d以上時，需給予積極的外科治療。故當胸腔日引流量超過500ml/d達到或接近1000ml/d時，應(yīng)該及早再次開胸在破損部位以遠（近乳糜池側(cè)）的下縱隔內(nèi)（相當于7～8胸椎椎體），在奇靜脈與降主動脈之間找到胸導(dǎo)管雙重結(jié)扎切斷。這種手術(shù)收效常立竿見影。有時為術(shù)中便于辨認胸導(dǎo)管破損處，可在術(shù)前2h胃管內(nèi)注入牛奶200～300ml。再開胸在縱隔內(nèi)可見破損部有牛奶樣白色液體滲流。如果破口在弓上則術(shù)者無必要去尋覓，因此時弓上吻合口愈合剛剛在進行中，過多翻動吻合口部有可能造成吻合口愈合不良導(dǎo)致瘺，僅需在下縱隔內(nèi)解剖出胸導(dǎo)管結(jié)扎切斷。術(shù)后尚未超過10d時，可經(jīng)原左開胸切口進胸，如超過10d以上，應(yīng)從右側(cè)開胸，避免左胸已發(fā)生術(shù)后粘連影響解剖。

（四）心律不齊

①洋地黃類如西地蘭0.4mg靜注，每6h一次，二次后劑量減半為0.2mg靜注，總量達1mg后，每日維持量0.2mg;②新斯的明0.5～1mg肌注或皮下注射，有支氣管哮喘史者慎用；③甲氧胺20mg加入5%葡萄糖液靜滴；④奎尼丁0.2g每2h一次。日總量不超過2g;⑤普魯卡因酰胺1g加入5%葡萄糖液100～200ml靜滴，適應(yīng)于室性異位心律。與奎尼丁比較，對心肌收縮力降低較少；⑥心得安日量30～120mg，分3～4次給藥，如有嚴重心衰、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、肺動脈高壓或阻塞性肺氣腫，以及不穩(wěn)定的糖尿病則為相對禁忌。至于室性心律紊亂系一個嚴重的預(yù)兆。如系室性期前收縮，應(yīng)給予利多卡因50～100mg30s內(nèi)靜注，而后以1～4mg/min的速度靜脈點滴維持。如發(fā)生心肌梗死，常因發(fā)作急聚，搶救不及而致病人猝死。對于術(shù)前有心絞痛冠心病史的病人術(shù)后應(yīng)該進行心臟監(jiān)護，并給予血管擴張藥物。

（五）單純膿胸

如果膿胸局限，包裹不大，可試行反復(fù)胸腔穿刺抽液，抽完后腔內(nèi)應(yīng)用抗生素。如果經(jīng)幾次穿刺液量不減膿腔較大，臨床發(fā)熱持續(xù)，應(yīng)及早行閉式引流。

（六）膈疝

由于梗阻時間延長可能造成絞窄腸管血運受阻壞死，故一經(jīng)確診應(yīng)即刻處理。如系術(shù)后早期尚未超過10d，此時粘連尚未形成，可以開腹將疝入胸腔之網(wǎng)膜腸管等還納并修補疝口。如系晚期發(fā)生，術(shù)后已超過2周，則還是再次開左胸，在直視下分離已發(fā)生不同程度粘連的疝入腸管及其系膜，還納并修補疝孔。要注意避免誤傷腸壁并發(fā)腸瘺。少數(shù)病例由于疝孔大，疝入之腸管網(wǎng)膜等可以自由進退形成滑動疝，不造成腸梗阻，僅有偶發(fā)輕微左肩痛上腹脹等癥狀。

（七）胃扭轉(zhuǎn)

必須手術(shù)糾正，用胃重建上消化道時，特別是作弓上或頸部吻合，胃已大部游離上提，僅幽門竇部尚有胃右及胃網(wǎng)膜右血管相連，胃底胃體之游動度大增。稍不小心會發(fā)生沿長軸360°之扭轉(zhuǎn)，而從弓上或頸部觀察，胃底之解剖關(guān)系好象無異常。為預(yù)防其發(fā)生，在開始吻合前應(yīng)先檢查胃的方位是否正常，方法很簡單即以手順底胃體向幽門探查，如能順利觸摸到幽門，則可肯定沒有胃扭轉(zhuǎn)。不幸有扭轉(zhuǎn)，在吻合完畢后放置十二指腸糖球時，也會因糖球無法順利下推而被發(fā)現(xiàn)。此時應(yīng)拆除吻合口，將胃順好，再次吻合。如系術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)，或者再次開胸處理如上。當扭轉(zhuǎn)部位低時，也可開腹作空腸與扭轉(zhuǎn)部上方胃短路吻合術(shù)。