患者放療期間的營養(yǎng)護(hù)理建議

營養(yǎng)不良和體重下降在腫瘤患者中是較普遍的現(xiàn)象，在診斷時，約有50%的患者表現(xiàn)有不同程度的營養(yǎng)不良。而已有臨床研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良包括體重下降與治療療效相關(guān)，放療是腫瘤治療的重要手段，患者的營養(yǎng)支持有重要的意義。

一、放療中的營養(yǎng)不良發(fā)生率

放射治療的作用是通過放射線對DNA單鏈或雙鏈打擊斷裂發(fā)生損傷而產(chǎn)生作用，包括對腫瘤的殺傷和對正常組織對毒性，此外同期放化療也已成為多數(shù)腫瘤的治療模式。營養(yǎng)不良的發(fā)生，在不同的腫瘤，不同的腫瘤病期和治療方法有所差異。放療過程中發(fā)生的營養(yǎng)不良相關(guān)的副作用，主要與消化系統(tǒng)的黏膜受損相關(guān)。因此，消化系統(tǒng)腫瘤，頭頸部腫瘤，胸部腫瘤放療中涉及口腔，食管及腹部消化道黏膜的，發(fā)生率較高，癥狀主要表現(xiàn)為食欲下降，口干，吞咽障礙及困難，惡心，嘔吐，食管炎，腹瀉，腸炎，潰瘍，穿孔等。一項前瞻性隊列研究，200例放化療患者，采用PG-SGA進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，結(jié)果顯示73.5%的患者發(fā)生可疑或輕度營養(yǎng)不良，而有25%的患者發(fā)生重度營養(yǎng)不良。

二、放療患者營養(yǎng)支持的意義

約有60%～70%的腫瘤患者在疾病的不同階段需要接受放療，期間營養(yǎng)支持的意義主要在于對潛在有營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)發(fā)生的可能進(jìn)行評估，預(yù)防或治療，維持放療期間較好的營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防和減輕體重下降的發(fā)生，從而維持并提高治療的耐受性，降低毒性反應(yīng)，提高生活質(zhì)量及治療療效。目前針對放療治療過程中的營養(yǎng)支持的隨機(jī)研究較少，多為小樣本單中心的研究，研究的目標(biāo)為生活質(zhì)量，毒性反應(yīng)和營養(yǎng)對療效的影響。目前對腫瘤治療中發(fā)生對營養(yǎng)不良和營養(yǎng)支持對關(guān)注越來越高，但總體上認(rèn)識及重視程度與腫瘤的其他治療相比仍尚不夠，放療相關(guān)的營養(yǎng)評估與化療類似，尚無有放療特異性的評估，預(yù)防和處理的共識。

三、營養(yǎng)不良與生活質(zhì)量相關(guān)性

一項533例頭頸部腫瘤放療的前瞻性隊列研究分析了體重下降與生活質(zhì)量的相關(guān)性，分析發(fā)現(xiàn)在放療過程中，如果體重下降超過10%后，生活質(zhì)量將明顯降低。Monica的研究則顯示，腫瘤患者的生存質(zhì)量評價包括生理、心理和社會功能的多方面因素。基于不同的腫瘤治療方法（干預(yù)性治療或姑息治療）以及患者的不同臨床狀況和營養(yǎng)狀態(tài)，應(yīng)進(jìn)行充分的、個體化的營養(yǎng)干預(yù)，包括膳食建議、口服補(bǔ)劑、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)），而且營養(yǎng)干預(yù)越早越好，可緩解甚至逆轉(zhuǎn)腫瘤患者的營養(yǎng)不良，從而改善他們的生存質(zhì)量。腫瘤治療合并營養(yǎng)治療還有更多的臨床獲益，例如提高患者對腫瘤治療的耐受性和療效、減少并發(fā)癥，并通過優(yōu)化能量消耗與食物攝入的平衡有可能降低患病率。即使對于姑息治療的腫瘤患者，營養(yǎng)支持也可控制進(jìn)食時出現(xiàn)的惡心、嘔吐和疼痛癥狀，從而維持生存質(zhì)量。Ravasco的前瞻性隨機(jī)對照試驗，共納入75例接受放療的頭頸部癌癥患者，隨機(jī)分為3組，膳食指導(dǎo)組（n=25）；ONS組（n=25）；未干預(yù)組（n=25）。評估基線期、放療結(jié)束時以及3個月時的營養(yǎng)狀況。結(jié)果顯示：放療后膳食指導(dǎo)組和ONS組能量（P<0.05）及蛋白質(zhì)（P<0.006）攝入均較放療前顯著增加。

四、營養(yǎng)不良與放療療效

營養(yǎng)不良不僅與生活質(zhì)量相關(guān)，而且與放療的療效相關(guān)。相關(guān)的研究報道在頭頸部腫瘤中較多。121例喉癌接受非手術(shù)治療，放療49%，放化療51%，營養(yǎng)不良復(fù)發(fā)的發(fā)生率為103例，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良的為18例，治療過程中出現(xiàn)營養(yǎng)不良比未出現(xiàn)的高2.15倍，（P<0 01="" 2433="" 212="" 1157="" 1064="" hwl="" lwl="">5%是鼻咽癌患者生存率低的獨立危險因素。McRackan的Ⅲ/Ⅳ期咽喉癌接受根治性放療，按BMI25分組，發(fā)現(xiàn)低體重是放療的不良預(yù)后因素。

五、放療患者營養(yǎng)支持的方法

放療患者治療過程中出現(xiàn)的高營養(yǎng)不良比例，以及營養(yǎng)不良和體重下降對生活質(zhì)量，放療療效的負(fù)面影響，使得放療患者的營養(yǎng)支持具有重要意義。而且需要明確營養(yǎng)支持的方法。營養(yǎng)支持的方法和途徑依次包括有膳食咨詢，口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），鼻飼喂養(yǎng)，空腸造口或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺（PEG），以及腸外營養(yǎng)。需要根據(jù)膳食攝入的情況，患者的腫瘤類型及是否可接受進(jìn)口攝入，放療后胃腸功能耐受的情況等調(diào)整。66例接受放化療的頭頸部癌癥患者（HNC）的一項回顧性研究，分為營養(yǎng)干預(yù)組（NG，給予ONS或管飼，n=33）和對照組（CG，無營養(yǎng)支持，n=33）。結(jié)果顯示：與CG組相比，NG組的放療中斷率顯著降低（P<0.01），因口腔黏膜炎而入院的幾率也顯著降低（P=0.03）。

六、放療營養(yǎng)干預(yù)的時機(jī)選擇

在放療過程中需要及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險，合理地進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)風(fēng)險的評估和篩查非常重要。NRS2002可以作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查，包括有疾病的評估，營養(yǎng)受損評估，包括>5%的體重下降，以及年齡的因素。營養(yǎng)評估表PG-SGA是常用的評估表，但在初學(xué)者使用時需要的評估時間較多。

評估的時間選擇在治療前，治療中的評估可以及時發(fā)現(xiàn)，但目前對于評估的評估頻率尚無較統(tǒng)一的共識。復(fù)旦腫瘤對胃癌術(shù)后接受術(shù)后輔助治療的患者，按其接受輔助治療包括化療，放化療，化療的不同階段，采用PG-SGA評估，分析體重與治療毒性和耐受性的關(guān)系，分析發(fā)現(xiàn)，胃癌患者的體重下降最大發(fā)生于手術(shù)后至第一療程化療前的階段，而對每個輔助治療的階段，前一階段的體重改變會影響后一階段的治療毒性和完成性，提示盡早評估和干預(yù)的重要性。

七、營養(yǎng)不良對放療實施過程中的影響

在放療過程中，由于營養(yǎng)不良，患者體重下降，可以引起其體表輪廓改變和體內(nèi)器官的位置變化。在現(xiàn)階段精確放療的時代，三維及調(diào)強(qiáng)放療，可以做到腫瘤靶區(qū)外，劑量曲線在周圍正常組織內(nèi)快速跌落，從而達(dá)到對正常組織的保護(hù)，但在此同時，也對治療體位和器官組織在治療期間保持不變的要求提高。

納入168例胸腹部適形調(diào)強(qiáng)放療患者的一項臨床研究，采用CT掃描、模擬定位、體位固定，并經(jīng)電子射野影像系統(tǒng)（EPID）、適形調(diào)強(qiáng)計劃系統(tǒng)及三維激光系統(tǒng)等放療設(shè)備進(jìn)行體位驗證，獲取治療期間體重與擺位誤差間相關(guān)性。采用EPID每周給患者拍1次驗證片，然后與數(shù)字重建射線圖像（DRR）比對，得出X軸（左右）、Y軸（上下）、Z軸（前后）的。每周患者稱體重1次，共6周。結(jié)果顯示：放療患者體重丟失越多，擺位誤差越大，體重減輕大于5.5kg，在X-Y-Z軸，擺位誤差分別為：（2.24±1.32）mm、（3.32±1.22）mm、（2.25±0.77）mm。在輪廓及器官位置改變后，主要影響的是原定位時的劑量分布的改變，從而有可能發(fā)生腫瘤區(qū)劑量降低和正常組織危及器官的過量的不利影響。

綜上所述，放療與營養(yǎng)治療，在頭頸部腫瘤，消化道腫瘤的放療可能需要更密切的關(guān)注和結(jié)合，目前尚無大樣本大隨機(jī)臨床研究顯示放化療中營養(yǎng)干預(yù)大時間和其相應(yīng)的結(jié)果。放療同期營養(yǎng)干預(yù)與預(yù)后的關(guān)系需要前瞻性隨機(jī)對照的臨床實驗研究結(jié)果進(jìn)行明確。規(guī)范、個體的營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)成為腫瘤多學(xué)科治療模式的重要組成部分。