2013年腫瘤放療研究成果薈萃

本文介紹的2013年腫瘤放療研究臨床治療進展如下。

1、Ⅲ期非小細胞肺癌：推薦60Gy常規分割放療

2013年美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會報告了一項針對Ⅲ期非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床試驗。在該項研究中，464例患者被隨機分組，接受60Gy或74Gy常規分割放療，同步予紫杉醇+卡鉑標準化療。

結果顯示，常規分割60Gy放療組比74Gy放療組更安全、有效。接受60Gy放療組患者中位生存期明顯長于74Gy放療組（28.7個月與19.5個月）；60Gy放療組18個月癌癥復發率（25.1%與34.3%）和遠處轉移率（35.3%與44%）均低于74Gy放療組；60Gy放療組的治療相關死亡率也明顯低于74Gy放療組。結果表明，大劑量分割放療并不能為患者帶來額外益處，故不建議作為常規臨床應用。

2、前列腺癌：小劑量分割放療有優勢

2013年美國放射治療及腫瘤學會（ASTRO）年會發布前列腺癌專題報告相關論文191篇，其中放射治療相關論文約占40%。這些資料顯示了低分割放療的生物學基礎及臨床效果。

大樣本研究證實前列腺癌組織α/β<2Gy。Fowler等對3個大樣本病例組（5000、6000、14000例）進行前列腺癌α/β值測算，各組平均值為1.55Gy、1.4Gy、1.7Gy，均小于2Gy;低、中、高危組無差異。該研究支持前列腺癌患者可從小劑量分割治療獲益，并可減少直腸、膀胱等遠期不良反應。

低分割劑量放療與立體定向放療（SBRT）。多項研究采用單次（2.5～3）Gy分割方式。與常規分割方式相比，生存率未見降低，不良反應均在可接受范圍內。SBRT研究主要集中在分割劑量（7～8）Gy×5次，也有在盆腔野50Gy/25次的基礎上縮野至前列腺局部采用SBRT，序貫推量（19～21）Gy/2次。結果表明，3、5年生化無復發率分別為94%、82%。

3、食道癌：放療劑量更趨細化

2013年美國國立綜合癌癥網絡指南重新修訂了食道癌放療劑量：術前，41.4~50.4Gy常規分割；術后，45~50.4Gy常規分割；“根治性”放療，50~50.4Gy常規分割。考慮術后并發癥及手術可行性等因素，如通過術前放療仍有可能無法手術的術前放療患者，建議盡量增高放療劑量至50~50.4Gy常規分割。對于根治性劑量，目前無研究證明放療劑量增至60~66Gy常規分割具更大優勢，但不建議一刀切式采用50~50.4Gy常規分割。對于頸段食管癌，建議予常規分割量60~66Gy;胸段食管癌，提高原發灶放療劑量或增加放療后嚴重并發癥致危及生命，且對局部腫瘤控制率無明顯改善。對局部淋巴結轉移灶，不管是否可行手術，均應增大放療劑量。

4、四肢軟組織肉瘤：調強放療優于傳統治療

ASTRO年會上報告的一項最新研究，調強放療（IMRT）對四肢軟組織肉瘤局部控制效果顯著優于傳統放療。

研究者評估了320例接受確定性手術和放療的原發性非轉移性四肢軟組織肉瘤患者，其中155例接受傳統放射治療，165例接受IMRT。分析提示，兩組5年局部復發率分別為7.6%和15%；IMRT組5年局部控制率為92.4%，傳統放療組為85%；兩組3級或4級急性放療不良反應發生率相似。

5、乳腺癌：短程放療接受度良好

2013年StGallen乳腺癌會議共識最為突出的改變在于“短程”放療的接受度明顯優于以往，尤其是40Gy/15Fx（42.5Gy/16Fx）最佳。多個機構研究了短程、局部乳腺放療的生存期及復發率，未見明顯劣勢，且具節約時間及患者接受度優勢。研究焦點為如何選擇合適患者以保證有效率和安全性。ASTRO和歐洲放射治療及腫瘤學會不約而同給出了同樣選擇，包括：患者年齡，乳腺癌易感基因情況，腫瘤大小、邊界，雌激素受體狀態，免疫組化分型，淋巴結轉移個數，以及是否接受過新輔助化療。

目前尚有很多大宗病例數關于乳腺癌部分放療的前瞻性研究未給出最終統計結果。對于保乳術后乳內復發的患者，部分乳腺補充放療有望代替二次手術，但長期的安全性及有效性有待進一步評估。

單劑量靶向術中放療（TARGIT）也呈現新進展。《柳葉刀》雜志報道了一項來自11個國家、32個臨床治療中心的隨機臨床試驗，用以評估TARGIT+乳腺癌乳腺切除術后效果。研究表明，乳腺腫瘤切除術結合TARGIT與全胸壁外放療的5年局部復發率分別為2.1%、1.1%（P=0.31）。雖然TARGIT+乳腺癌乳腺切除術術后復發率沒有降低，但是非乳腺癌相關死亡率顯著低于全胸壁外放療（P=0.0086），3級或4級皮膚并發癥也顯著減少（P=0.029）。

6、早期肝細胞癌：立體定向放療療效凸顯

早期（Ⅰ期）肝細胞癌規范化治療應該選用外科手術切除、射頻消融或肝移植，患者生存期較長。既往報道的SBRT治療早期肝細胞癌3年生存率只有42%，不及規范化治療，這多因接受SBRT患者體能狀態較差所致。

日本SanukiN于2013年8月在《Actaoncologica》發表了一項入組185例肝細胞肝癌患者的SBRT研究結果，對肝內單發腫瘤≤5cm、無遠處轉移、肝功能為Child-PughA的患者，給予40Gy/5次治療，肝功能為Child-PughB的患者給予35Gy/5次治療，患者3年生存率為70%，3年局部控制率為91%。該結果證實SBRT與小肝癌手術或射頻治療療效相當，提示不宜接受外科手術的小肝癌患者可選擇SBRT。該成果有望在肝細胞癌診治指南修訂時得以體現。

7、腦膠質母細胞瘤：貝伐珠單抗聯合放療具生存獲益

第43屆ASCO會議報道了兩項關于貝伐珠單抗用于膠質母細胞瘤放療的Ⅲ期研究。在Avaglio的臨床試驗中，放療+替莫唑胺+安慰劑組的中位無進展生存期為6.2個月，放療+替莫唑胺+貝伐珠單抗組為10.6個月（HR=0.64，P<0.01）；但兩組的中位總生存期幾乎相等（16.7個月與16.8個月）。RTOG0825臨床試驗顯示，放療+替莫唑胺+貝伐珠單抗組中位總生存期為15.7個月，放療+替莫唑胺+安慰劑組為16.1個月；兩組患者的中位無進展生存期分別為10.7個月和7.3個月，但無統計學顯著差異。

理論上，膠質母細胞瘤是血管生成抑制劑的理想對象，貝伐珠單抗可能是繼替莫唑胺后的最重要治療藥物。

【臨床評估進展】

1、實現分子水平預測放射損傷

2013年ASTRO年會上，MDAnderson放療科廖仲星教授團隊報告miR-155可作為預測NSCLC患者放療相關急性放射性食管炎的標志物。密歇根大學孔鳳鳴教授報告血清has-miR-191有助于預測有癥狀的放射性肺炎。

復旦大學附屬中山醫院放療科證實，Toll樣受體4表達的小鼠容易出現放射性肝損傷，并用肝癌放療患者手術肝臟標本證實了該結果適用于臨床。

2、靶向藥物提高放射線敏感性

2013年，《科學》雜志刊發文章提出靶向藥物損傷血管內皮細胞可顯著提高腫瘤對射線的反應性。

2013年先后共有3篇論著闡述了腫瘤血管和放療敏感性問題：抑制骨髓源性細胞可減少腫瘤血管新生，從而增加頭頸部及肺實體腫瘤的放療反應性；腫瘤血管正常化可提高腫瘤血液灌注，進一步增加氧合，提高實體腫瘤的放射敏感性。

3、放療免疫效應與聯合免疫治療

SBRT的出現、普及和放療的免疫效應逐漸引發業內關注。今年ASTRO年會對該領域做了放射治療與免疫治療聯合的專題報道。

放療免疫效應表現為局部照射后腫瘤細胞免疫性凋亡，增強機體對腫瘤抗原的提呈能力。在其他免疫治療配合下，可達到特異性抗腫瘤效應，產生全身療效。該效應與多種因素相關，放療的分割劑量和分割次數是主要影響因素。大劑量及大分割SBRT更適于誘導免疫效應。