乳腺導(dǎo)管原位癌術(shù)后是否選擇放療？

乳腺導(dǎo)管原位癌（Ductal Carcinoma In Situ， DCIS）一種最常見的非浸潤性導(dǎo)管癌，亦稱為0期乳腺癌（Stage 0 breast cancer）。根據(jù)病理學(xué)診斷，“導(dǎo)管”指腫瘤起自于乳腺導(dǎo)管內(nèi)，“原位”指腫瘤存在于它的起源部位，未向周圍組織侵犯。

目前對于DCIS的治療以保乳術(shù)（breast-conserving surgery， BCS）+術(shù)后放療（Radiotherapy）為主，但是，對于何種病人需要進(jìn)行術(shù)后的放射治療，目前仍存在爭議。在美國，由于人壽命的延長和篩查技術(shù)的進(jìn)步，診斷為DCIS的患者數(shù)目逐年上升，由于放療對患者身體有一定的損傷，在制定選擇DCIS患者進(jìn)行化療的標(biāo)準(zhǔn)時，若過于激進(jìn)，則可能使部分不需要放療的患者接受放療，導(dǎo)致過度治療（overtreated）；反之，若其選擇標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，可能讓部分可從放療獲益的患者未進(jìn)行放療治療，導(dǎo)致治療不足（undertreated）。因此，如何判斷患者是否需要術(shù)后放療，是目前的一個研究重點。

近日，發(fā)表在臨床癌癥雜志（Journal of Clinical Oncology）上的一篇大型回顧性分析為臨床醫(yī)生對DCIS患者是否進(jìn)行術(shù)后放療提供了一定的指導(dǎo)意見。該研究通過美國國立衛(wèi)生院SEER數(shù)據(jù)庫收集了1988年至2007年間32144名診斷為DCIS的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。其中，20329（63%）名患者接受了手術(shù)治療+術(shù)后放療，11815（37%）名患者僅接受手術(shù)治療。 研究者通過基于年齡，腫瘤大小，病理分型三個指標(biāo)的預(yù)后評分（圖3）系統(tǒng)對其進(jìn)行回顧性隊列分析，結(jié)果顯示，接受術(shù)后放療的DCIS患者10年乳腺癌死亡率總體上較未放療組低（1.8% vs 2.1%， 危險比：0.73）。但根據(jù)預(yù)后評分進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)，對于評分較低（0分，1分）的患者，術(shù)后放療與未放療相比的乳腺癌死亡率無顯著性差異。而對于評分為4分或5分的患者，術(shù)后放療較未放療能顯著降低乳腺癌相關(guān)死亡率（危險比分別為0.31，0.29，p<0.05）。

術(shù)后放療意味著患者必須進(jìn)行一個為期5周半（周1至周5）的放療療程，放射性治療對心臟和呼吸系統(tǒng)都有一定損害。因此，該研究認(rèn)為，在臨床醫(yī)生進(jìn)行是否對DCIS進(jìn)行術(shù)后放療的臨床決策時，需要考慮患者是否存在如小于40周歲，腫瘤大小大于4厘米，高級別病理分型等危險因素，與患者進(jìn)行溝通，進(jìn)而決定是否進(jìn)行術(shù)后放療。

另外，該研究主要作者，來自美國Dana-Farber癌癥中心的Golshan教授指出，DCIS包括侵襲性乳腺癌是一種異質(zhì)性（heterogeneous）的疾病，盡管研究證明危險度較高（評分大于4分）的DCIS患者更有可能從術(shù)后放療獲益，但是DCIS術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡的概率本身較低，因此，在進(jìn)行決策時需要權(quán)衡治療不足和過度治療的情況，讓患者充分了解每一種治療方案的利弊，盡量做到個體化的醫(yī)療方案。