專家共識：軟組織肉瘤如何治療？

一、多學科綜合診治原則及流程

目前軟組織肉瘤的診治仍強調遵循多學科綜合診治原則，需要多學科綜合診治的主要是診斷疑難復雜或在治療上各學科存在爭議的軟組織肉瘤患者，組織骨與軟組織肉瘤外科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科和介入治療科等相關科室的專家進行討論。

二、外科治療

（一）總論

正確的外科手術是治療軟組織肉瘤最有效的方法，也是絕大多數軟組織肉瘤唯一的治愈措施。手術的目標不僅是完整切除腫瘤，而且要求獲取安全的外科邊緣。術后功能恢復與安全邊界發生矛盾時，通常以犧牲部分功能為代價。

通常，安全外科邊界是指MRI顯示軟組織肉瘤邊緣或反應區外1

不規范的手術操作往往會導致：

（1）非計劃再次手術，即軟組織肉瘤患者在第1次手術時，因各種原因導致腫瘤殘留（R1～R2切除）或切緣未達到安全外科邊界，需接受計劃外再次手術；

（2）人為破壞腫瘤包膜不能完整切除腫瘤；

（3）活檢穿刺道不包括在手術切除的范圍內；

（4）手術中反復擠壓腫瘤組織等影響外科手術治療的成功率。

規范的手術操作建議：

（1）術前基于病理和MRI等資料制訂手術方案，設計最佳瘤體取出路徑和重建所需的技術準備；（2）將活檢道與腫瘤作為一個整體同時切除；

（3）直視下必須努力獲得安全邊界，必要時可以同期進行2個方向的顯露，如軀干和骨盆的軟組織肉瘤；

（4）誤入腫瘤時無論是否達到腫瘤實質，均應立即嚴密縫合并擴大切除；

（5）貼腫瘤面切除時需要特別標記，并在術后獲取切緣信息；

（6）切除的標本必須標記極相，并要求病理醫師出具邊緣是否殘留的評價報告；

（7）肢體位置較深的高級別軟組織肉瘤，盡量實施間室切除或間隙切除。軟組織肉瘤手術不推薦常規清掃區域淋巴結，對于容易發生淋巴結轉移的透明細胞肉瘤、上皮樣肉瘤、血管肉瘤、胚胎型橫紋肌肉瘤和未分化肉瘤等，應常規檢查淋巴結。如影像學檢查懷疑有淋巴結轉移，應在切除原發腫瘤的同時行淋巴結清掃術，術后病理若證實區域淋巴結轉移且侵及包膜外者，需要術后放療。軟組織肉瘤的綜合治療流程見圖2。

（二）四肢軟組織肉瘤的外科治療

1。診斷推薦：

四肢軟組織肉瘤術前應盡量明確病理診斷，通過影像學檢查了解腫瘤與周邊組織的關系后再制訂相應的手術方案。

（1）首選的影像學檢查為MRI，活檢或術前需要進行增強掃描，必要時選擇彌散成像、脂肪抑制等功能，以便進一步鑒別腫瘤的類型。如MRI無法清晰顯示病灶與周圍組織的相互關系，推薦行增強CT作為補充。

（2）活檢主要采取空芯針穿刺和切開活檢2種方式。空芯針穿刺活檢明確診斷后，可對手術者制訂完整的手術方案提供幫助。切開活檢創傷較大，只用于空芯針穿刺活檢無法明確診斷的患者。術中冰凍切片病理診斷的準確率與病理學家診斷軟組織肉瘤的水平密切相關，僅推薦有條件的醫院開展。切除活檢僅用于初步診斷為良性腫瘤，且可以一次完整切除的患者。

2。外科治療：

嚴格按照腫瘤外科的原則進行R0切除依然是治療四肢軟組織肉瘤的主要手段，廣泛切除可明顯降低局部腫瘤的復發率和死亡率，一旦無法達到R0切除，需要進行術前放化療和介入治療，否則有必要進行截肢。

術前診斷為化療敏感型腫瘤，如尤文肉瘤/原始神經外胚層腫瘤、胚胎型橫紋肌肉瘤和其他小圓細胞惡性腫瘤，實施術前全身化療不僅可有效地降低腫瘤負荷、提高R0切除的比例、防止出現早期腫瘤遠處轉移，而且可以根據腫瘤壞死率選擇術后化療方案。

3。手術方式：

四肢軟組織肉瘤手術治療的標準方式有以下幾種：（1）間室切除；（2）廣泛切除；（3）截肢。積極推薦間室切除和廣泛切除，可能保留肢體的全部或部分功能。如果腫瘤侵犯多個間室或主要血管、神經，不能達到間室切除或廣泛切除，保肢手術不可能獲得滿意的外科邊界，截肢手術將使患者獲益。

截肢的適應證：（1）重要血管、神經束受累；（2）缺乏保肢后骨或軟組織重建條件；（3）預計假肢功能優于保肢；（4）患者要求截肢。區域或遠處轉移不是截肢手術的禁忌證。

4。局部復發的外科治療：

局部復發的軟組織肉瘤，無論是否合并遠處轉移，局部復發灶均可以考慮手術切除，基本要求是將復發腫瘤和皮膚切口在內的瘢痕組織一并切除。

切除方式：

（1）根治性切除：在解剖結構允許的情況下完整間室切除或關節離斷；

（2）擴大廣泛切除：切除復發腫瘤和瘢痕組織，及其周邊>5（3）邊緣切除：切緣通過復發腫瘤瘢痕的切除；

（4）廣泛切除：切緣通過正常組織，但切除范圍未達到擴大廣泛切除術的要求。

一期完整切除困難者，仍然可以選擇術前化、放療和介入等治療手段。低級別肉瘤未出現遠處轉移可以僅僅手術切除，原則上無需術后全身化療。高級別肉瘤需要在全身治療的基礎上，待復發病灶穩定后再進行手術切除，術后輔助化、放療。

5。遠處轉移的外科治療：

軟組織肉瘤最常見的遠處轉移器官是肺，是否能夠完整切除轉移病灶對患者的生存期至關重要。孤立病灶一次性手術切除，可切除的多發轉移者建議經化療病情穩定后再接受手術治療。對于化、放療較敏感的多部位轉移灶經化、放療病情控制后，姑息性切除影響患者生活質量的病灶，也已經被學界廣泛接受。

（三）軀干軟組織肉瘤的外科治療

硬纖維瘤（纖維瘤病）、脂肪肉瘤和肌原性肉瘤是最常見的胸壁肉瘤。脊柱是骨轉移癌和多發性骨髓瘤的好發部位，發病率是原發骨腫瘤的30倍以上，其次是原發性骨腫瘤，軟組織來源的腫瘤相對較少，主要是發生于神經末梢的脊索瘤和神經鞘瘤、血管肉瘤以及來源于椎旁軟組織的未分化多形性肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤等。胸部軟組織肉瘤多以無痛性腫塊作為首發癥狀就診，脊柱旁軟組織肉瘤早期可能侵及脊髓或神經根，可能出現相應部位疼痛和運動和（或）感覺神經功能障礙。

軀干和脊柱軟組織肉瘤R0切除率明顯低于四肢，其局部控制率和預后遠不如四肢。脊柱及其椎旁軟組織肉瘤鄰近脊髓、神經根及其周邊的重要血管，手術中難有清晰的腫瘤邊界，且需考慮保留脊髓、神經功能，即使En-bloc手術有時也很難達到R0切除。術前病理診斷為化、放療敏感腫瘤者推薦術前化、放療后再擇期手術。術中注意保護脊髓、神經和重要血管，術后再進行化、放療可以提高局部控制率。對于腫瘤無法徹底切除者推薦先行減瘤手術，緩解腫瘤對脊髓及神經的壓迫，改善癥狀，提高患者生活質量。

（四）腹、盆腔軟組織肉瘤的外科治療

腹、盆腔軟組織肉瘤包括腹膜后、盆腔側壁以及腹、盆腔臟器來源的軟組織肉瘤，占所有軟組織肉瘤的10%～15%，多見于50歲左右的患者。腹膜后和盆壁來源的軟組織肉瘤主要的病理亞型是脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、未分化多形性肉瘤、孤立性纖維瘤和神經鞘膜瘤，臟器來源的軟組織肉瘤最常見的是子宮平滑肌肉瘤。該部位的肉瘤預后較肢體和軀干軟組織肉瘤差，手術完整切除和病理分級是影響預后的主要因素。

手術仍是腹、盆腔軟組織肉瘤獲得根治的唯一可能手段，一期完整切除腫瘤是決定患者長期生存的最重要預后因素。因該部位解剖結構復雜，腫瘤常累及相鄰的器官和重要的血管、神經等結構，術前需有充分的預估，常需要多學科團隊協作共同完成手術。

1。首次手術是患者獲得可能根治的最佳時機，最佳的手術方式和切緣需要根據腫瘤的病理級別和分期而定：

低級別肉瘤應盡可能做到廣泛切除，高級別肉瘤需要手術聯合放化療等手段綜合治療，不推薦腹腔鏡手術。

2。手術計劃應以詳盡的影像學和病理學診斷為基礎：

應充分認識到不同類型腫瘤不同的生物學行為和預后，一般不建議根據術中冰凍切片的病理結果決定手術切除范圍，也不建議進行探查性手術。冰凍病理僅在處理如血管平滑肌肉瘤或評估神經切緣等特殊情況下有輔助作用。對放化療敏感的腫瘤提倡術前新輔助放化療直至腫瘤明顯縮小，力求獲得完整切除。

3。肉眼殘留或鏡下切緣陽性增加了局部復發的風險：

如腫瘤緊鄰不能安全切除的結構或器官，術后放療可以提高腫瘤的局控率，并延長無復發生存期。姑息減瘤術僅對某些低級別的肉瘤是一種合理的治療選擇，對于高級別肉瘤患者雖然可以暫時緩解部分臨床癥狀，但不能改善總生存時間，手術并發癥和死亡率都很高，需要對手術利弊進行權衡。

4。可切除的局部復發病灶，應努力爭取獲得再次完整切除：

對于組織學分級高、進展迅速、無復發間期短和多灶性的腫瘤，應謹慎選擇再次手術的患者。部分經過選擇的患者可能從放療、化療、局部熱療中獲益。

5。經影像學檢查發現以下情況時應判斷為腫瘤不可完整切除：

（1）廣泛的大血管動脈、腔靜脈和（或）髂血管侵犯（腔靜脈和髂血管受累是手術的相對禁忌證）；

（2）廣泛的腹膜種植；

（3）多部位遠處轉移；

（4）腸系膜根部主要大血管侵犯；

（5）椎體和（或）脊髓侵犯。

三、放射治療

局部廣泛切除+輔助放療目前是可手術切除、病理高級別軟組織肉瘤的標準治療模式，放療的療效取決于軟組織肉瘤的病理類型和腫瘤負荷量。通常，病理高級別軟組織肉瘤，如尤文肉瘤和橫紋肌肉瘤等對放療的敏感性較高，腫瘤負荷量愈小放療效果愈好。不同病理類型軟組織肉瘤的放療時機、放射野設計和射線種類與能量、照射劑量和分割方式等的選擇仍有待進一步達成統一意見。

（一）主要方式

1。單純放療：

單純放療是軟組織肉瘤治療最常應用的放療方式，放療劑量和照射野視不同大小、部位和病理類型的軟組織肉瘤而定，常規劑量為50～75

2。同步放化療：

主要針對身體狀況良好、無嚴重臟器疾患的中青年患者，局部控制率高于單純放療，尤其適用于惡性程度高和腫瘤體積較大的軟組織肉瘤患者。同步放化療中采用的化療增敏藥物主要有阿霉素、異環磷酰胺和順鉑等。視患者情況，可以使用單藥或聯合用藥，如AI方案（阿霉素+異環磷酰胺）、AD方案（阿霉素+達卡巴嗪）或MAID方案（美司鈉+阿霉素+異環磷酰胺+達卡巴嗪）等同步放化療。

3。序貫放化療：

序貫放化療是指在放療前、后使用化療，其局部腫瘤控制率不及同步放化療，但優于單純化療或放療，血液學和胃腸道等不良反應相對同步放化療較輕，適用于無法耐受同步放化療的患者。

4。立體定向放射治療（stereotactic

主要包括γ刀、X刀、射波刀、TOMO刀以及屬于高LET射線的質子和重粒子照射。目前SBRT用于脊髓侵犯、神經根受壓等治療效果優于普通直線加速器治療，治療進展緩慢的孤立性遠處轉移灶的軟組織肉瘤有較好的近期療效。

（二）主要類型

1。術后輔助放療（1類推薦）：

可以殺滅手術后殘存的腫瘤細胞，減少局部復發甚至遠處轉移的機會。

主要適應證：

（1）病理高級別腫瘤；

（2）腫瘤最大徑>5（3）手術切緣陽性或未達到安全外科邊界，腫瘤侵犯周圍血管、神經；

（4）腫瘤位置表淺、體積小、病理低級別、手術已達到安全外科邊界者，術后輔助放療不作推薦。

2。術前放療（2A類推薦）：

對于腫瘤較大、較深，與血管神經關系密切，局部切除困難或預期無法達到安全外科邊界者，術前放療聯合或序貫化療、介入治療等可能縮小腫瘤體積，提高R0切除或保肢治療的概率。

3。姑息性放療：

主要適應證：

（1）對于經術前抗腫瘤治療仍無法手術切除或手術可能嚴重影響肢體功能、無法保肢或拒絕截肢的局部晚期軟組織肉瘤患者；

（2）針對局部晚期無法手術切除腫瘤導致的各種并發癥，如疼痛、急性脊髓壓迫癥和肢體功能障礙等。

主要目的：

（1）較長時間控制局部腫瘤生長；

（2）盡量延緩或減輕局部嚴重癥狀，提高生活質量；

（3）聯合或序貫化療、介入等其他治療方法，達到延長患者總生存時間的目的。

四、內科治療

（一）內科治療的地位與作用

病理高級別的軟組織肉瘤患者，初診時10%已發生了轉移，即使腫瘤局部控制良好，術后仍有40%～50%的患者會出現局部復發，>50%的患者會發生遠處轉移。因此，軟組織肉瘤特別是高級別軟組織肉瘤，需要多學科綜合治療已成為共識。內科治療作為全身治療手段，化療有助于提高腫瘤R0切除率、增加保肢機會，還可以降低術后復發轉移風險，對于復發轉移的晚期患者可延長患者的總生存期和提高生活質量。

（二）化學治療

化療仍是當今軟組織肉瘤最重要的內科治療手段，分為新輔助化療、輔助化療和姑息性化療等。

1。新輔助化療：

對一期切除困難或不能獲得R0切除，且對化療敏感的成人高級別軟組織肉瘤，可以使用新輔助化療。具體適應證：

①化療相對敏感的高級別軟組織肉瘤；

②腫瘤體積較大，與周圍重要血管神經關系密切，預計無法一期R0切除或保肢治療；

③局部復發需要二次切除或遠處轉移行姑息手術前。術前化療推薦方案：阿霉素（ADM）±異環磷酰胺（IFO）方案或MAID方案（美司鈉+阿霉素+異環磷酰胺+達卡巴嗪）。

隔離肢體熱灌注化療不僅能使腫瘤局部獲得更高的藥物濃度，還可以利用局部熱效應（38℃～39℃）進一步殺滅腫瘤細胞，提高腫瘤廣泛切除率、增加保肢治療的機會，能否帶來生存獲益目前尚無法最終定論。隔離肢體熱灌注化療可與術前靜脈化療、放療等治療手段同步或序貫進行，因聯合治療不良反應較重，推薦功能狀態（performancestatus，

2。輔助化療：

對于Ⅰ期有安全外科邊界的軟組織肉瘤患者，不推薦輔助化療；對于Ⅱ～Ⅲ期患者，建議術后放療±輔助化療，對有以下情況的Ⅱ～Ⅲ期患者強烈推薦術后輔助化療（1）化療相對敏感；

（2）高級別、深部、直徑>5（3）手術未達到安全外科邊界或局部復發二次切除后的患者。

橫紋肌肉瘤建議術后輔助化療12個周期，骨外骨肉瘤12～15個周期，骨外尤文肉瘤16～18個周期。除此以外的其他軟組織肉瘤的輔助化療一致推薦ADM±IFO方案，建議化療6個周期。

3。姑息性化療：

對于不可切除的局部晚期或轉移性軟組織肉瘤，積極有效的化學治療有利于減輕癥狀、延長生存期和提高生活質量。對于多次多線化療失敗，已經證明很難從化療中獲益，且美國東部腫瘤協作組體能狀態（EasternCooperative

（三）化療藥物及方案

1。一線化療藥物及方案：

ADM和IFO是軟組織肉瘤化療的兩大基石，一線化療方案推薦ADM單藥75

表阿霉素（EPI）和聚乙二醇脂質體阿霉素（PLD）的不良反應，尤其是心臟毒性和血液學毒性均小于ADM，但治療軟組織肉瘤的療效并不優于ADM。因此，對于患心臟基礎疾病不適合使用ADM以及ADM已接近最大累積劑量的晚期軟組織肉瘤患者，一線使用EPI和PLD的依據不足，有ADM化療失敗者使用PLD獲益的報告。

與ADM相比，IFO無療效和不良反應優勢。對于無法耐受或拒絕蒽環類藥物的患者，一線化療可推薦IFO單藥8～10

與ADM單藥化療相比，ADM+IFO方案以及其他含ADM的聯合化療方案盡管可以提高有效率和無進展生存時間，但也增加了不良反應，并未顯示出總生存優勢。因此，不常規推薦作為一線輔助化療。對于希望通過化療盡快縮小腫瘤、緩解癥狀或因此而獲取手術切除機會的<60歲、ECOG-PS評分為0～1分的患者可作為一線推薦，但需要注意藥物劑量和及時防治不良反應。

2。二線化療藥物及方案：

一線化療失敗的軟組織肉瘤目前尚無公認的二線化療藥物及其方案。對于一線化療已使用過ADM+IFO方案且PFS≥1年者，可以考慮再次使用原方案治療，以下均為1類推薦：

（1）一線化療未用ADM和IFO：ADM±IFO方案。

（2）一線化療已用ADM或IFO：ADM和IFO兩藥可以互為二線。

（3）一線化療已用ADM和IFO：ADM或IFO單藥高劑量持續靜脈滴注。

使用ADM±IFO方案輔助化療后不足1年復發或轉移者，可選用以下藥物單藥或聯合化療（2A類推薦）：

（1）吉西他濱（GEM）：平滑肌肉瘤和血管肉瘤的二線化療藥物。

（2）達卡巴嗪（DTIC）：平滑肌肉瘤和孤立性纖維瘤的二線化療藥物。

（3）曲貝替定（ET-743）：歐洲藥品管理局批準曲貝替定1.5（4）艾瑞布林（E7389）：艾瑞布林1.4（5）聯合化療：GEM+多西他賽可作為平滑肌肉瘤和未分化多形性肉瘤的二線首選化療方案，GEM+DTIC、GEM+長春瑞濱作為二線聯合化療方案，較單藥有生存優勢。

（四）分子靶向治療

分子靶向治療目前尚無軟組織肉瘤輔助和新輔助治療指征，主要作為局部晚期無法手術切除或轉移性軟組織肉瘤的二、三線治療。美國食品和藥物管理局于2012年4月26日批準，培唑帕尼（pazopanib）800mg，口服，1次/d，治療既往化療失敗、除脂肪肉瘤和胃腸道間質瘤以外的晚期軟組織肉瘤。該藥也是目前唯一取得治療軟組織肉瘤（非脂肪肉瘤和胃腸道間質瘤）適應證的分子靶向藥物。