調強癌癥放射治療進展

一、 調強放射治療的優勢：與三維適形放射治療（3DCRT）相比有許多優勢，首先，調強適形放射治療（IMRT）與常規放射治療相比較的優勢，一是提高了靶區的劑量，二是減少了周圍正常組織或關鍵器官的照射劑量。其次，IMRT的潛在效率更高，因為在其計劃設計過程中對各項計劃參數如照射野方向等要求不高，而且除計算機控制的多葉光柵外無需其它的照射野形狀修飾裝置。另外，可在一個計劃里同時實現大野照射及小野的追加劑量照射。

二、 IMRT的實現方式包括二維物理補償器，斷層治療技術，MLC靜態調強，MLC動態調強，電磁掃描調強，二維調強準直器及獨立準直器的靜態調強。

三、 調強放射治療的照射野數及強度水平數理論上射野數越多適形程度越好，但是當照射野超過一定數目后，增加照射野數對適形程度的貢獻越來越少。因此，如何確定這一照射野數就成為照射野規劃中的重要問題之一。研究發現超過10個照射野對于劑量的優化往往無任何實際作用，另一方面，若照射野數少到3～4個，其劑量分布的適形程度就會明顯降低。然而，隨著影像重建技術的發展，即使用3～4個野，也可以在某一等劑量曲線上獲得所需的劑量分布。所以，如果靶區與周圍正常組織的劑量差別不大，可用較少的照射野來實現調強，以提高效率。另外，采用5～7個劑量強度水平與連續調強的結果無明顯差異。

四、 調強放射治療的時間劑量分割策略在常規放射治療的第一階段，腫瘤和選擇性照射區每次的照射劑量是相同的（約為1.8～2.0Gy）。在第二階段主要照射腫瘤區和緊鄰腫瘤的周圍組織，分割劑量仍為1.8～2.0Gy。這樣在大野照射階段已受到照射的正常組織，在補量照射階段為治療肉眼可見腫瘤會受到大量額外的輻射。然而，在IMRT計劃設計中若同時行腫瘤區補量照射即原發灶區給予高劑量照射的同時亞臨床灶或選擇性治療區予以較低劑量的照射，其適形程度就會好的多。該方案除具有上述劑量分布優勢外，由于在整個治療過程中僅用一個治療計劃，故尚有簡單、高效和不易出錯等優點。另外，在頭頸等部位腫瘤的治療中，無需應用電子束，亦無照射野之間的匹接問題。

五、 IMRT的臨床應用

1。 頭頸部腫瘤放射治療后唾液分泌減少一直是困擾患者的主要問題，在IMRT計劃中，正常組織尤其是健側腮腺受高劑量照射的體積顯著減少，其分泌功能均得到較好的保護，且隨著時間的推移呈逐漸改善之勢。

2。 前列腺癌是常見的男性腫瘤之一，其腫瘤控制概率與放射治療劑量有直接關系。IMRT靶區的劑量分布優于3DCRT，高劑量線內的直腸、膀胱體積前者亦低于后者。然而直腸的急慢性放射反應和Ⅱ度慢性直腸出血的發生率，IMRT組明顯低于3DCRT組。在前列腺癌的治療中，另一具有創新意義的設計是在整個前列腺接受70Gy（1.8Gy 次）照射的同時，由MRI和磁共振光譜確定的前列腺內的癌結節受到高達90Gy（2.25Gy）的照射。

3。 乳腺癌保留乳房術后常規應用兩對穿切線野和鎖骨上野放射治療的缺點是其劑量分布的嚴重不均勻性，中心層面的劑量差異可高達10%～25%，其它非中心層面的劑量差異可能更大。乳腺調強切線野照射顯著減少了冠狀動脈、同側肺、對側乳腺及周圍正常組織的受照劑量，靶區內的劑量均勻性也得到了改善。IMRT較傳統的切線治療顯示劑量的差異降為7%～15%，且受高劑量照射的體積顯著降低，劑量熱點也由肺移到靶區內；另外，即使同時照射內乳淋巴結也不會明顯增加肺或心臟的照射體積。

4。 在IMRT應用以前，對于顱內不宜手術的中小病變多采用立體定向放射外科或立體定向放射治療，以提高腫瘤劑量，改善腫瘤的局部控制率；然而PTV內的劑量不均勻性又會增加正常組織的晚期損傷。隨著IMRT的出現，IMRT計劃的PTV劑量均符合要求，而立體定向計劃中有小的偏差。IMRT在治療不規則的特別是靠近敏感組織的腦瘤時，優勢尤為明顯。

5。 應用IMRT治療肺癌的報道很少，這可能與肺的活動度大有關。盡管如此，仍有一些學者充分利用IMRT的特點，可以提高肺癌患者的腫瘤劑量而不增加肺和其它毗鄰正常組織的受照量。