化療所致骨髓抑制

骨髓抑制是化療最常見的主要限制性毒性反應(yīng)。大多數(shù)化療藥均可引起有不同程度的骨髓抑制，較常見的藥物如：阿霉素，泰素，卡鉑，異環(huán)磷酰胺，長春堿類等。因粒細胞平均生存時間最短，約為6-8小時，因此骨髓抑制常最先表現(xiàn)為白細胞下降；血小板平均生存時間約為5-7天，其下降出現(xiàn)較晚較輕；而紅細胞平均生存時間為120天，受化療影響較小，下降通常不明顯。多數(shù)化療藥物所致的骨髓抑制，通常見于化療后1-3周，約持續(xù)2-4周逐漸恢復(fù)，并以白細胞下降為主，可有伴血小板下降，少數(shù)藥如健擇、卡鉑、絲裂霉素等則以血小板下降為主。

為監(jiān)測骨髓抑制的發(fā)生，化療期間應(yīng)定期查血常規(guī)，特別是白細胞計數(shù)，每周1-2次，如明顯減少則應(yīng)隔日查一次，直至恢復(fù)正常。對于白細胞下降達1×109/L以下患者應(yīng)及時采取保護性隔離，包括讓患者獨處一間病房，定時紫外線消毒，定時通風(fēng)，有條件者可運用空氣凈化器，減少探視次數(shù)。保持患者體表、床褥、衣褲干凈整潔。陪護家屬應(yīng)注意更換干凈衣、褲、鞋、并佩戴口罩，若存在呼吸道感染則應(yīng)避免與患者接觸。

正常情況下，體內(nèi)各類血細胞均由造血干細胞分化而來，其增殖、分化、分布和功能受到多種細胞因子的調(diào)控，以維持各類血細胞水平的相對穩(wěn)定。造血干細胞通常處于靜止狀態(tài)，當造血功能受損時，造血干細胞可迅速分化、增殖而恢復(fù)造血功能。化療導(dǎo)致骨髓抑制的機理在于：化療藥物直接作用于造血干細胞及骨髓微環(huán)境，致其結(jié)構(gòu)及功能損傷。引起骨髓抑制，其程度及持續(xù)時間除與上述的藥物種類和劑量強度相關(guān)外，尚與患者個體骨髓儲備能力密切關(guān)系。例如，肝臟疾患、脾功能亢進及既往有放療或多程化療史的患者，骨髓抑制常更為明顯。

臨床上，造血細胞集落刺激因子（CSFs）可以通過作用于造血干細胞，促進起分化、增殖和成熟，并增加其功能。常用的包括G-CSF、GM-CSF、EPO和rhLI-11。

基因重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF 商品名包括惠爾血、吉粒芬、瑞白等），主要通過刺激骨髓粒系祖細胞集落（CFU-G）向成熟中性粒細胞分化增殖，及促進骨髓成熟中性粒細胞向外周血釋放，激活成熟中性粒細胞的功能，延長其壽命等機制增加外周血粒細胞數(shù)量， 其作用呈劑量依賴性 ，一般情況下G-CSF的推薦劑量為5μg/kg/d，連續(xù)用藥2-3天后白細胞即可呈現(xiàn)上升趨勢。基因重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF 商品名如特爾粒等）則主要作用于骨髓造血細胞分化較早階段，促進粒單系祖細胞集落（CFU-GM）的增殖分化，進而粒系、單核巨噬系統(tǒng)細胞增殖，使外周血粒細胞和單核細胞的數(shù)量增加，并可與紅細胞生成因子協(xié)同作用，增進紅細胞的活力，促進成熟細胞向外周血釋放，并具有提高機體抗腫瘤和抗感染免疫力的作用。G-CSF和GM-CSF用藥應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下持續(xù)至中性粒細胞計數(shù)最低點過后>10X109/L時停藥。對既往化療后曾出現(xiàn)重度中性粒細胞減少的患者，可考慮預(yù)防性用藥。應(yīng)當特別指出：G-CSF及GM-CSF一般在化療結(jié)束后24~72小時后開始應(yīng)用，而不宜與化療及放療同時應(yīng)用。其主要不良反應(yīng)為骨痛，約15%-40%的患者接受5μg/kg/d的G-CSF治療后可出現(xiàn)骨痛，劑量提高，骨痛發(fā)生率更高。其他常見不良反應(yīng)包括發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛等，但大多數(shù)患者能夠耐受。

某些升血細胞中成藥物如強力生白片、益血生、升白安、血美安膠囊等口服后對預(yù)防白細胞及血小板下降也有一定療效。重度中性粒細胞下降合并發(fā)熱的患者，由于常有合并重癥感染、敗血癥的可能，因此在應(yīng)用G-CSF及GM-CSF同時應(yīng)考慮給予抗菌素治療。

化療導(dǎo)致骨髓抑制以及腫瘤進展、腎功能損害、營養(yǎng)因子（鐵、葉酸、VIT-B12等）缺乏及感染、失血等因素均可導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性貧血發(fā)生。應(yīng)用促紅細胞生成素（EPO 商品名如益比奧等）可以提高血紅蛋白水平，提高腫瘤患者對放療、化療的耐受及敏感性，改善腫瘤患者生活質(zhì)量。EPO 的應(yīng)用劑量為150-300IU/Kg，每周三次皮下注射，如上述因紅細胞壽命較長，其療程一般應(yīng)達4-8周。

重組人白介素-11（rhLI-11商品名如巨和粒、吉巨芬等）為一種促血小板生成因子，可以直接刺激造血干細胞和巨核祖細胞增殖，誘導(dǎo)巨核細胞成熟分化，增加體內(nèi)血小板的生成，從而提高外周血中血小板數(shù)量。對骨髓抑制所致的血小板減少癥預(yù)防和治療劑量為25ug/Kg，于化療結(jié)束后24-48小時或發(fā)現(xiàn)血小板減少癥后皮下注射，每日一次，療程一般為7-14天，血小板計數(shù)恢復(fù)后停藥。

因嚴重的骨髓抑制可能導(dǎo)致感染、出血及重度貧血，必要時應(yīng)考慮給予成分輸血。濃縮白細胞的輸注：每日一次，每次16-20單位，（每20ml濃縮白細胞為一單位，粒細胞數(shù)≥0.8×109 /L個），2-6天連續(xù)輸注或至感染控制。濃縮血小板的輸注：隔日一次，每次血小板一人份或8-16單位（每30ml濃縮血小板容量為一單位，血小板計數(shù)≥2.4×1010 /L），直到出血完全停止。