癌癥化療病人標準護理計劃

化療即化學藥物治療，是癌癥病人比較常用的一種治療方法。抗惡性腫瘤藥物（化學藥物）雖有較強的抗癌作用，但對癌細胞和正常細胞還缺乏選擇性，即在殺滅癌細胞的同時，往往對正常細胞，特別是對增殖旺盛的細胞、骨髓、胃腸粘膜、皮膚、生殖細胞等都表現出明顯的抑制作用。

常見護理問題有：①知識缺乏；②營養失調：低于機體需要量；③自我形象紊亂；④有感染的危險；⑤有損傷的危險；⑥潛在的并發癥--出血：⑦口腔粘膜改變。

【相關因素】

病人對治療方案與步驟不了解。

以化療藥物的毒副作用不了解。

對化療期間的護理重點不了解。

對出院后的護理不了解。

【主要表現】

對治療方案有疑慮，不配合。

當出現藥物毒副作用時緊張、恐懼。

只相八只間偏方，亂投醫。

未遵護理計劃而并發感染、出血及局部組織的損傷。

【護理目標】

病人能夠描述抗腫瘤藥物治療（化療）的原理、注意事項、藥物的副作用及其預防措施。

能夠描述化療前/期間/后的護理要點。

【護理措施】

向病人介紹治療方案，時間的安排，治療前、治療期間及治療后所需做的檢查項目。

告訴病人化療可能會出現短期/長期的毒副作用，以及出現毒副作用后的應對方法。

告訴病人預防/減輕毒副作用的方法，如化療前給予止吐藥防嘔吐、冰敷頭部防脫發、加強口腔護理防口腔粘膜改變等。

向病人解釋化療藥靜給藥外漏時，會出現皮膚腫脹、疼痛，甚至潰瘍及壞死，讓病人知道這些問題的嚴重性，以便及時報告醫務人員。

向病人介紹化療的護理要點，如怎樣預防感染、怎樣預防出血、怎樣預防高尿酸血癥等。

與病人一起制訂出院計劃：①告訴病人日?；顒拥姆秶c程序；②管道的護理；③復診的時間及需要就醫的癥狀和體征；④預防感染的措施；⑤飲食與服藥的知識等。

【重點評價】

病人化療方面知識水平的掌握情況。包括化療的原理、治療的目標、發生副作用的原理及預防措施、給予化療的方法。

對護理要點的了解程度及配合與執行情況。

二、營養失調：低于機體需要量

【相關因素】

化療的副作用：惡心、嘔吐、納差、口腔粘膜改變、腹瀉。

疾病的影響：顱內出血、電解質失衡、腫瘤阻塞胃腸道等。

心理的影響：情緒緊張、焦慮、抑制。

【主要表現】

體重下降，消瘦。

出入量不平衡，皮膚彈性差。

【護理目標】

病人維持最佳的營養狀況：①體重增加或下降很少；②攝入足夠的能量，出入量平衡；③皮膚彈性好。

【護理措施】

提供可口的、不油膩的、高營養的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感惡心、嘔吐時，暫停進食。

預防性使用止吐藥，觀察藥物療效。

告訴病人減輕和預防惡心嘔吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。

為增進食欲，減輕厭食，必要時可將食物味道加重或將食物放涼后再食用。

加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。

進食蛋、肉類等，以增加蛋白質的攝入。

進餐時，讓病人采取半臥位或坐位，以利吞咽。

病人進餐時，給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要快。

遵醫囑給予腸道外營養，如靜滴復方氨基酸、脂肪乳劑。

每周監測體重。

【重點評價】

病人的體重及每日熱量的攝入量。

精神狀況，皮膚的彈性，皮下脂肪的厚度。

三、自我形象紊亂

【相關因素】

毛發缺失。

指甲和靜脈顏色改變，如灰指甲、條索狀暗紅色靜脈。

指甲缺失或被破壞。

皮膚顏色、質地的改變。

消耗性消瘦。

【主要表現】

害怕與人交往，缺乏自信心。

對自我形象不滿意。

【護理目標】

病人對藥物的副作用有所了解。

對自我形象改變有正確的評價。

愿意參加社交活動。

【護理措施】

向病人解釋因身體外表變化而引起的心理反應是正常的。

鼓勵病人說出自己的感受，并給予正面的引導。

化療前，告訴病人一些關于毛發改變及其預防措施，皮膚護理和著裝方面的知識，讓病人能正確認識這些問題。

告訴病人此疾病本身及化療后，機體消耗均較大，故應注意營養，食欲差時可少量多餐，以預防消瘦的發生。

解釋化療時，身體的某些變化是暫時的，以后會慢慢恢復。

告訴病人可戴假發以掩飾頭缺失。

鼓勵病人參加社交活動。

指導家屬多給予病人情感支持。

【重點評價】

病人對自我形象改變的語言和非語言性表示。

病人的精神面貌。

四、有感染的危險

【相關因素】

治療的影響：化療藥物致骨髓抑制、白細胸減少。

疾病的影響：腫瘤細胞對骨髓的浸潤。

免疫缺陷。

【主要表現】

若感染發生，可出現下列表現：

全身中毒癥狀：高熱、寒戰、心動過速。

呼吸系統感染：咳嗽、咳痰、發熱等。

胃腸道感染：腹瀉、惡心、嘔吐。

疼痛：肛周疼痛、口腔潰瘍、咽喉疼痛。

【護理目標】

病人無感染癥狀。

減少了感染的危險。指征：無發熱，全血細胞計數正常。

能描述預防感染的措施。

【護理措施】

從化療開始至骨髓抑制未完全恢復之前（化療后2周），做各種治療及護理時，應嚴格無菌技術操作。接觸病人前應認真洗手。

保持室內空氣清新，每日開窗通風2次，每次20-30min。

病人居住的房間視病情給予每日或隔日進行空氣消毒。如0.5%過氧乙酸噴霧或電子滅菌燈照射。

加強口腔、皮膚、肛周護理。每日給予口腔護理3次，并于飯后、睡前、醒后給予生理鹽水或朵貝氏液漱口；保持皮膚清潔干燥，經常洗澡或擦浴，及時更換汗濕的衣褲；保持大便通暢，每次便后給予熱水清洗肛周或予1：5000高錳酸鉀溶液坐浴15min。

化療期間及白細胞低值時，指導患者只食煮、燉、蒸的食物，避免食腐爛的、隔夜的或稍微加工過的食品及生的水果與蔬菜。同時避免食精糙辛辣食物，防損傷口腔粘膜。

指導病人多飲水，每日2000-3000ml ，以加速代謝產物的排泄，同時可預防便秘，避免直腸粘膜的損傷。

限制探視，禁止與已知感染（如感冒）的探視者或工作人員接觸。并告訴病人勿串病房，避免醫院感染。

觀察、記錄、報告任何感染的癥狀和體征。如發熱、寒顫、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、皮膚損傷等。

【重點評價】

病人有無感染的癥狀與體征。

對預防感染措施的掌握程度。

五、潛在的并發癥--出血

【相關因素】

治療的影響：

由于化療后，繼發性的血小板減少癥。

化療后粘膜發生改變，脆性增加。

抗凝劑的使用。

疾病的影響：

惡性腫瘤細胞的浸潤。

骨髓本身的疾病。

肝、腎功能異常。

DIC、感染、敗血癥。

【主要表現】

皮下出血點，瘀斑、血腫、鼻出血及牙齦出血。

嘔血、便血、血尿。

頭痛、嘔吐、頸項強直等顱內出血癥狀。

【護理目標】

無出血發生或減少了出血的危險：即無出血、潛血、血不板、凝血因子、纖維蛋白在正常范圍內。

【護理措施】

注意休息，勿進行劇烈活動，血不板低于20×109/L時，應絕對臥床休息，同時根據血小板減少的嚴重程度，予以相應的生活護理。

告訴病人血小板的正常值與功能，血小板與出凝血之間的關系，化療對骨髓的影響。

采取預防出血的措施。見彌散性血管內凝血病人標準護理計劃中潛在并發癥--出血的預防措施。

告訴病人實施預防出血措施的重要性，并囑病人臺懷疑或發生出血的疾狀和體征時，立即報告醫務人員。

觀察病人有無出血的癥狀及體征，如皮膚有無出血點及瘀斑，有無鼻出血、牙齦出血、嘔血、便血、血尿等癥狀，有無頭痛、噴射性嘔吐、頸項強直等顱內出血癥大辯論。若出現上述癥狀，予以相應處理，并立即報告醫生。

監測血小板的計數，必要時遵醫囑輸入血小板或新鮮冰凍血漿。

【重點評價】

有無出血的癥狀、體征。

生命體征的變化。

有損傷的危險

【相關因素】

化化療藥從血管中漏出或滲出。

化療藥物直接注射到組織中。

化療藥物對血管的刺激。

【主要表現】

注射部位紅、腫、熱、痛、潰瘍甚至壞死。

損傷愈合后，局部組織變硬，皮膚呈紫紅色。

【護理目標】

病人注射部位皮膚完整，不出現藥物外滲后的并發癥。

【護理措施】

注射化療藥時，選擇好合適的靜脈，不要在肘窩、手腕處靜脈給藥。因這些部位不易固定，針頭易脫出或刺破血管壁致藥物漏出，損傷局部肌腱、神經等組織。

在靜脈給化療藥物前，先建立靜脈通道，確保針頭在血管內，再注射化療藥物。

準備好用于處理化療藥物外滲的藥物，如解毒Ⅱ號、燒傷濕潤膏、硫代硫酸鈉等。

做好解釋工作，尤其對初次用藥的病人，說明注射時或注射后在注射部位出現疼痛或其他異常感覺時，要立即報告，不可勉強忍受。

當藥物不慎溢出時，應：①立即停止輸注，保留針頭，再針對化療藥物神類，注入相應解毒劑再拔針；②皮下注入解毒劑。③局部涂解毒Ⅱ號或氫化考的松，冰敷24h;④通知醫生，安慰病人，做好記錄。

若化療時間長，采用留置靜脈套管中心靜脈插管，避免反復穿刺引起機械性損傷，同時大血管中物稀釋快，對血管壁的刺激性減少，保護血管。

【重點評價】

局部組織血運情況，靜脈通道是否通暢，有否外滲癥狀。

注射部位皮膚及皮下組織的顏色、質地、是否完整等情況。

口腔粘膜改變

【相關因素】

化療化物的影響。

缺乏口腔護理知識。

化療致免疫力低下、口腔感染。

【主要表現】

口腔粘膜充血、腫脹、潰瘍、糜爛，有時可見白膜。

【護理目標】

病人能保持口腔粘膜的完整性。

能自述口腔護理的方法與重要性。

【護理措施】

指導病人不食辛辣、粗糙、帶刺的食物，勿用牙簽剔牙。

指導患者于餐后、睡前、醒后予生理鹽水或其他漱口液漱口。

生活不能自理的病人，加強口腔護理，每日3次。

對有口腔感染的病人，應給予抗生素漱口液漱口或予口康漱口液漱口，每日至少7次以上，潰瘍局部涂金霉素或素高捷療口腔膏。如疑有霉菌感染者，給予3%蘇打水漱口，局部涂制霉菌素粉劑。

食用高蛋白、高維生素、微溫飲食，促進組織愈合。

向病人講解化療藥對口腔粘膜的影響及口腔護理的意義以及出現口腔粘膜改變后的危害，以取得病人的合作。

【重點評價】

口腔粘膜的顏色及是否完整。

口腔粘膜破損的程度。