腫瘤標志物檢測的影響因素和應用原則

一、腫瘤標志物

㈠ 腫瘤標志物的定義

腫瘤標志物是指在腫瘤的發生和增殖過程中，由腫瘤細胞本身所產生的或者是由機體對腫瘤細胞反應而產生的，反映腫瘤存在和生長的一類物質，包括蛋白質、激素、酶、多胺及癌基因產物等。 腫瘤抗原可以是腫瘤標志物，但腫瘤標志物不一定是腫瘤抗原 。腫瘤患者血液或體液中腫瘤標志物的檢測，對腫瘤的輔助診斷、鑒別診斷、療效觀察、病情監測以及預后的評價具有一定的價值。

理想的腫瘤標志物應具有以下特性： ① 靈敏度 高，使 腫瘤能早期發現，早期診斷； ②特異性好， 即 腫瘤患者 為陽性，而非 惡性 腫瘤 患者 為陰性，因此， 能對良、惡性腫瘤進行鑒別； ③能 對腫瘤進行定位 ， 即 具有 器官特異性； ④ 與 病情嚴重程度、 腫瘤大小或分期有關，即腫瘤越大或越晚期， 腫瘤標志物 濃度越高； ⑤ 監測腫瘤治療效果， 即 腫瘤標志物 濃度增高或降低與治療效果密切相關 ； ⑥ 監測腫瘤的復發， 即 腫瘤 治療后 腫瘤標志物 濃度降低， 腫瘤復發時明顯升高；⑦預測腫瘤的預后，即腫瘤標志物濃度越高，預后越差，反之亦然。但至今還沒有一種腫瘤標志物能完全滿足上述要求。

㈡ 腫瘤標志物的分類

腫瘤標志物可存在于細胞表面、細胞質、細胞核和細胞外。腫瘤標志物的分類和命名尚未完全統一，體液中的腫瘤標志物一般分為， 胚胎抗原類、 糖鏈蛋白 類、激素類、酶和 同工酶 類 及癌基因產物 類 等。

1 。 胚胎抗原類： 如 AFP ， CEA 等，是從肝 癌、結腸癌的組織中發現的，而 胚 胎時期的 肝、 胃腸管組織也能合成，并存在于胎兒的血清中，因此稱為 胚胎抗原。

2 。 糖鏈抗原 類 ：是用各種 腫瘤細胞株制備單克隆抗體，來識別的腫 瘤相關抗原，大多是 糖蛋白或粘蛋白，如 CA125 ， CA15-3 ， CA19-9 等。

3 。 激素類： 正常情況下不產生激素的某些組織，在發生惡變時能產生和釋放一些肽類激素并導致相應的征候群，因此，這些異位內分泌激素升高也可作為腫瘤相關的標志物，如小細胞肺癌可分泌促腎上腺皮質激素，患甲狀腺髓樣癌時 降鈣素升高， 患絨毛膜上皮細胞癌時 hCG 明顯升高。

4 。 酶和 同工酶 類： 當機體某個部位發生腫瘤時 ， 腫瘤細胞代謝異常，使某些酶或 同工酶 合成增加；或由于腫瘤組織的壓迫和浸潤，導致某些酶的排泄受阻，使腫瘤患者血清中酶活性異常升高。 酶是較早發現并用于臨床診斷的一類 腫瘤標志物，如患 肝 癌時 γ GT 升高， 患前列腺癌時 PAP 升高等。

5。 蛋白質 類： β 2 微球 蛋白，鐵蛋白等在 腫瘤發生時會 升高；多發性骨髓瘤時本 - 周蛋白陽性，是臨床常用的腫瘤標志物。

6 。 癌基因產物 類： 癌基因的激活和抑癌基因的變異，可使正常細胞 發生 惡變， 導致腫瘤的發生。因此， 癌基因表達的蛋白可作為腫瘤標志物，如 ras 基因蛋白， myc 基因蛋白， p53 抑癌基因蛋白等。

㈢ 影響血液和體液中腫瘤標志物濃度的因素

1 。腫瘤的大小和腫瘤細胞的數目：腫瘤越大細胞越多，腫瘤標志物的濃度越高。

2 。 腫瘤細胞合成和分泌腫瘤標志物的速度：腫瘤細胞合成和分泌腫瘤標志物的速度越快，血液循環中腫瘤標志物的濃度越高。

3 。腫瘤組織的血液供應好壞：若血液供應差，血液循環中腫瘤標志物的濃度低。

4 。腫瘤細胞是否有壞死和壞死的程度：腫瘤細胞壞死后，釋放出大量腫瘤標志物，使腫瘤局部和血液中腫瘤標志物的濃度升高。

5 。腫瘤細胞的分化程度和腫瘤的分期：腫瘤細胞分化程度越差，惡性程度越高，越晚期，產生的腫瘤標志物越多。

6 。 腫瘤細胞是否表達和合成腫瘤標志物：有些腫瘤細胞不表達、不攜帶腫瘤標志物，則在血液和體液中就檢測不到。

7 。腫瘤標志物在體內的降解和排泄速度：若肝、腎功能差，排泄速度慢，則腫瘤標志物在體內可異常升高。

二、腫瘤標志物檢測的影響因素和質量控制

㈠ 分析前

1。 標本的采集 血液標本的正確采集和保存是腫瘤標志物測定結果準確的重要保證。如前列腺按摩、前列腺穿刺、 射精、 導尿和直腸鏡檢查后，血液 PSA 和 PAP 值可升高；肝、腎功能異常和膽道排泄不暢、膽汁淤滯等均可造成腫瘤標志物如 CEA 、 ALP 、 GGT 、 細胞因子 等濃度增高；某些藥物會影響腫瘤標志物的濃度，如抗雄激素治療前列腺癌時可抑制 PSA 產生，導致 PSA 假陰性結果； 唾液和汗液污染 標本 可使 SCC 升高。

由于紅細胞和血小板中也存在神經元特異性烯醇化酶，因此，樣本溶血可使血液中 NSE 濃度 增高。 試管內的促凝劑，對某些項目的測定有 干擾。

2。 標本的保存 血液標本采集后應及時離心，保存 於 4 ℃ 冰箱中， 24 小時內測定；如在短期內測定，則應 -20 ℃ 保存，長期保存應置 -70 ℃ 冰箱 ， 標本應防止反復凍融。酶類和激素類腫瘤標志物不穩定，易降解，應及時測定或低溫保存。

㈡ 分析中

1。 測定方法和試劑對檢測結果的影響： 從方法學來看，腫瘤標志物測定方法很多，有放射免疫測定法，酶聯免疫測定法，化學發光免疫測定法等，每種測定方法有自己的精密度和重復性，但手工操作的方法重復性較差，誤差比較大，操作時要特別認真；用自動化儀器進行測定，重復性好，誤差小。

不同的試劑盒測定也有差異 ， 其原因可能是由于使用的單克隆抗體針對抗原的位點不同所致。有時即使使用同一抗體，也可能因抗原異質性或基質的影響而得到不同的結果。有研究報道，使用 12 種不同的 CEA 試劑盒檢測某一混合血清中 CEA 的濃度，結果其差異超過 100% 。導致分析間誤差的主要原因是沒有測定的標準化，包括缺乏統一的抗原、抗原成分、校正品和參考方法等。因此，在工作中要盡量使用同一種方法，同一種儀器和同一廠家的試劑盒進行測定。

2。 “鉤狀效應”對檢測結果的影響： 腫瘤標志物的范圍常涵蓋幾個數量級，“鉤狀效應”可將高濃度結果錯誤報告為低濃度。 酶聯免疫測定或免疫放射測定時，若待測樣本中抗原濃度過高，會出現高濃度后帶現象，即“鉤狀效應”，此時免疫反應被明顯抑制，出現錯誤的低值，要消除這種干擾，只有對樣本進行適當稀釋后重新測定。

3。 交叉污染 對檢測結果的影響： 當測定很高濃度的標本時，交叉污染成為一個導致假陽性的潛在問題，所以應不時地復查有無標本被交叉污染。

4。 嗜異性抗體對檢測結果的影響： 大多數腫瘤標志物的測定中常使用 一對鼠 單克隆抗體來與腫瘤抗原反應，如果病人血清中存在嗜異性抗體 ，它可能在兩種鼠單克隆抗體間起“橋梁”作用，導致在無抗原的情況下，出現腫瘤標志物濃度增高的假象。避免的辦法是在樣本中先加入提純的鼠 IgG ，經溫育后，再用 PEG 沉淀鼠 IgG 和人抗鼠 IgG 復合物，然后再進行測定。嗜異性抗體可出現在曾被鼠或寵物咬過的人，以及使用過動物免疫劑治療過的人。

5 腫瘤標志物檢測的質量控制

⑴ 檢測結果的重復性要求： 常規腫瘤標志物測定的變異系數， 批內 CV<5% ， 批間 CV<10% （ 期望值 ） 。

⑵ 室內 質 控標本的 要求： 室內 質控應 包括陰性和陽性低值和高值質控血清，要能涵蓋腫瘤標志物測定的范圍 。

⑶ 室內 質控品 要求： 以 血清為基質。

⑷ 室內 質 控圖： 腫瘤標志物很少有參考方法 ，要堅持作 室內 質 控圖， 以均值為靶值，來判斷試驗的穩定性和重復性。

㈢ 分析后：

1 。參考值范圍， 不同標本如血液、尿液、胸、腹水等，必須有不同的參考值。不同地區、不同人群、不同方法、不同試劑和設備應建立自己的參考值范圍。

2 。病人基礎 測定 值的變化， 對于結果的 分析極 有價值。故應監測病人治療前、治療中和治療后各個階段 腫瘤標志物含量 的變化，最好畫一張 腫瘤標志物含量 的變化的曲線圖，以便綜合分析。

3 。上升或下降 25 %的臨床意義 ，一般病人的結果在排除檢測方法引起的誤差后，上升或下降 25 %都有臨床價值。對于測定結果升高的標本 必須復查，以防 測定誤差。

4 。加強與臨床的交流和溝通， 由于 腫瘤標志物測定其臨床意義的特殊性，必須 加強與臨床的交流和溝通，當改變腫瘤標志物檢測方法和試劑時，必須通知臨床，否則會影響結果的判斷。 建議醫師開化驗單時提供簡短的病人信息，如“手術后 ” “化療 3 次后 ” 等，這對解釋結果非常重要，還可幫助我們發現實驗室的偶然差錯。

5 。必須知道腫瘤標志物的半壽期 ， 這有助解釋某些腫瘤標志物，如 AFP 和 hCG 的濃度變化， 對于臨床判斷療效有重要意義。

三、腫瘤標志物的聯合應用

腫瘤標志物檢測的目的是要達到腫瘤的早期診斷，早期治療，因此，希望找到 一 種特異性強，敏感性高的腫瘤標志物。敏感性反映的是檢出腫瘤的能力，敏感性越高，檢出腫瘤的可能性越大，若敏感性為 100% ，則意味著能檢出所有的腫瘤。特異性反映的是識別腫瘤的能力，特異性越高，誤診為腫瘤的可能性越小，若特異性為 100% ，則意味著所有的非腫瘤患者全是陰性，只有腫瘤患者是陽性。

敏感性和特異性常常是一對矛盾，提高了敏感性，降低了特異性，也就是說提高了腫瘤的檢出率，同時提高了腫瘤的假陽性率，導致病人不必要的恐慌；反之，提高了特異性，降低了敏感性，即提高了腫瘤診斷的準確性，降低了腫瘤的檢出率，也就是說漏診，病人失去了早期治療的機會。我們至今尚未找到 一 種特異性強，敏感性高，能使腫瘤早期發現的腫瘤標志物。

另外，一種腫瘤可分泌多種腫瘤標志物，而不同的腫瘤或同種腫瘤的不同組織類型可有相同的腫瘤標志物，而且在不同的腫瘤患者體內，腫瘤標志物的質和量變化也較大。因此，單獨檢測一種腫瘤標志物，可能會因為測定方法的靈敏度不夠而出現假陰性，聯合檢測多種腫瘤標志物有利于提高檢出的陽性率。為此，選擇一些特異性較高，可以互補的腫瘤標志物聯合測定，對提高腫瘤的檢出率是有價值的，如胰腺癌的診斷可用 CA 19-9 、 CA 50 和 CEA 聯合測定；生殖細胞系惡性腫瘤用 hCG 和 AFP 一起測定來提高檢出的靈敏度。

四、從 全國室 間質量評價看腫瘤標志物測定中存在的問題

參加衛生部臨床檢驗中心腫瘤標志物測定室間質量評價的結果看，各實驗室對質評樣本的測定結果其離散度很大，有些項目測定的標準差甚至大于測定均值，最小值與最大值有的相差數百倍。從方法學來看，主要是放免法和 ELISA 方法測定的離散度太大，而化學發光法、 微粒子酶免 法和電化學發光法測定結果的離散度較小。并且在有些項目如 AFP 、 hCG 、 PSA 和 CA19-9 等， ELISA 方法的測定結果明顯偏低，放免法有時也有這種現象。放免法和 ELISA 方法一般均為國產試劑。由此可見，國產試劑質量及標準化方面與國外試劑相比還有很大差距，尤其是標準化和測定的 規范化 ，這是導致某些項目測定值偏低的根本原因，因此極有必要對其校準品向國際標準溯源。

五、臨床免疫測定的標準化和 質量 控制 中存在的問題

㈠ 臨床免疫測定標準化的一般原則

臨床免疫測定標準化的目的，就是要改善實驗室測定結果的準確性，從而提高不同的實驗室之間結果的可比性。進行標準化的先決條件是，標準品和檢測 物應該 是相同的，否則標準化就無從談起。但目前的許多臨床免疫測定項目中，標準品往往沒有達到這一要求。涉及到免疫測定標準化的組織有，世界衛生組織生物學標準化專家委員會，負責建立生物物質的國際標準及參比材料。 WHO 通過國家生物學標準和 質控 物研究所提供大多數多肽激素和一些腫瘤標志物的國際標準品。一些地區性組織也制備標準品，如美國的疾病控制中心、美國病理學家協會的國家委員會、國家衛生研究所等提供用于研究目的的多肽激素標準品。 IFCC 也已組織制備了一種脂蛋白和血清蛋白的標準品，其可通 過 CAP 得到。國際癌癥生物學和醫學學會已起動一個腫瘤標志物抗原決定簇繪圖計劃。

㈡ 臨床 免疫測定影響質量的三個主要因素是：抗原、抗體、基體

1 。 抗原、抗體

⑴ 確認樣品中被檢抗原和校準品中抗原的一致性。

⑵ 制備抗體時使用的抗原和樣品中抗原的一致性。

⑶ 抗原過剩的識別。

⑷ 試劑使用的是多克隆抗體，則抗體的純度很重要；試劑使用的是混合單克隆抗體則每批抗血清內各單克隆抗體的組成及相對比例很重要，并要保持恒定。另外，很多 腫瘤標志物是 糖蛋白或粘蛋白，糖 基化的不均 一 性可能導致其免疫反應 性某些 變化，從而引起測定結果的差異。

⑸ 校準品穩定性、無混濁。

⑹ 抗原抗體反應時所處的基體狀況應保持恒定和一致。

2 。 基 質 效應

⑴ 免疫測定 的基 質 效應是一個現象的描述，它是指干擾 抗原、抗體反應，而與分析物本身無關的非特異性因素 。 同一基 質 狀態的基 質 效應 隨方法 及檢測條件而異。

⑵基 質 效應是絕對的，只要處理過的樣品和測定樣品的基 質 狀態不一，一定有基 質 效應，基 質 效應又是相對的，只要認可某一方法的基 質 效應可忽略不計，或者由基 質 效應對某方法引入的誤差在可接受水平，那么衡量另一方法是否具有基 質 效應時，應作方法學比較。若處理過的樣品和測定樣品的結果分布不同，說明基 質 效應明顯。 反之屬可接受 。也即認為“無” 基 質 效應。

⑶嚴格講，不同批號試劑，它們產生的基 質 效應也不一致。

⑷度量有無基 質 效應，或者了解不同方法間的可比性，最佳樣品是人新鮮樣本。

⑸一定要懂得單一標準液，校準品， 質控品和 新鮮樣品間的區別，并正確使用。

⑹不應用 質控品作為 校準品去校準儀器，不僅是基質差異，而且是校準品和 質控 品定值的水平不一。

⑺ 室內 質 控用 的 質 控品僅 用于各檢驗科日常工作中重復性和精密度的控制。由于各檢驗科的檢驗方法和廠商定值的方法不一致，不可將定值血清 的靶值來 定值。

⑻衡量某一方法或試劑是否準確可靠，唯一可信的方法是使用人新鮮樣本進行比較，僅以控制品測定值相似或等于定值，不足以說明方法的準確度。

⑼校準品是公司指定用來校準某測定系統的，是考慮到它具有基質效應的情況下，人為賦予校準品的校準值。因此校準品必須專用于某一測定系統。應鼓勵檢驗 科使用 儀器廠商指定的試劑和校準品。

⑽同一個校準 品用于 不同儀器時，應該有不同的校準值。不輕易使用某一校準品的校準 值對于 各種儀器作校準。

一、 腫瘤標志物 定義

腫瘤標志物 是指在惡性腫瘤的發生和增殖過程中，由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的或是由機體對腫瘤反應而異常產生和 / 或升高的，反映腫瘤存在和生長的一類物質， 包括蛋白質、激素、酶、多胺及癌基因產物等， 存在于病人的血液、體液、細胞或組織中，可用生物化學、免疫學及分子生物學等方法進行測定， 對腫瘤的輔助診斷、鑒別診斷、觀察療效、監測 復發 以及預后評價具有一定的價值。

二、腫瘤標志物 臨床應用的基本原則

腫瘤標志物可作為腫瘤的輔助診斷、預后判斷、觀察療效、監測復發的指標。

1 。 TM 的腫瘤輔助診斷價值

由于目前臨床常用的腫瘤標志物在診斷惡性腫瘤時靈敏度和特異性不夠高，故目前主要用于腫瘤的輔助診斷；不能作為腫瘤診斷的主要依據；也不提倡對無癥狀人群進行普查，個別指標可用于高危人群篩查。

2 。 TM 應用于 高危人群篩查的原則

應用腫瘤標志物對于高危人群進行篩查時應遵循下列原則：

⑴ 該腫瘤標志物對早期腫瘤的發現有較高的靈敏度

⑵ 測定方法的靈敏度、特異性高和重復性好。

⑶ 篩查費用經濟、合理。

⑷ 篩查時腫瘤標志物異常升高，但無癥狀和體征者，必須復查和隨訪。

3 。 TM 的器官定位價值

由于絕大多數腫瘤標志物的器官特異性不強，因此腫瘤標志物陽性不能對腫瘤進行絕對定位。但少數腫瘤標志物，如前列腺特異性抗原、甲胎蛋白和甲狀腺球蛋白等對器官定位有一定價值。

4 。 TM 在判斷腫瘤的大小和臨床分期的價值

大多數情況下，腫瘤標志物濃度與腫瘤的大小和臨床分期之間存在著一定的關聯。但需注意各期腫瘤的腫瘤標志物濃度變化范圍較寬，會有互相重疊 ， 因此 ， 不能根據腫瘤標志物濃度高低來判斷腫瘤的大小和進行臨床分期。

5 。 TM 在腫瘤監測中的價值

腫瘤標志物的主要臨床應用價值是對于腫瘤的療效判斷和復發監測。臨床可通過對腫瘤標志物治療前、后及隨訪中濃度變化的監測，來了解腫瘤治療是否有效，判斷其預后，為進一步治療提供參考依據。為確定何種腫瘤標志物適用于對該患者的監測，在治療前應 做相關 腫瘤標志物檢測。

6 。 TM 濃度變化對腫瘤的療效判斷價值

惡性腫瘤治療后腫瘤標志物濃度的變化與療效之間有一定的相關性。治療前腫瘤標志物濃度增高，治療后濃度降低，常有三種類型：

⑴ 腫瘤標志物濃度下降到參考范圍，提示腫瘤治療有效。

⑵ 腫瘤標志物濃度下降但仍持續在參考范圍以上，提示有腫瘤殘留和腫瘤轉移。

⑶ 腫瘤標志物濃度下降到參考范圍一段時間后，又重新升高，提示腫瘤復發或轉移。

7 。 TM 的定期隨訪 原則

惡性腫瘤治療結束后，應根據病情對治療前升高的腫瘤標志物作定期隨訪監測。不同的腫瘤標志物其半壽期不同，所以監測的時間和周期也不同。大部分國內、外專家建議，治療后 6 周做第一次測定；頭 3 年內 每 3 月 測定一次； 3 ～ 5 年每半年一次； 5 ～ 7 年每年一次。隨訪中如發現有明顯升高，應在 1 月內復測一次，連續 2 次升高，可預示復發或轉移。此預示常早于臨床癥狀和體征的出現，有助于臨床及時處理。

8 。 TM 的聯合檢測 原則

同一種腫瘤或不同類型的腫瘤可有一種或幾種腫瘤標志物異常；同一種腫瘤標志物可在不同的腫瘤中出現。為提高腫瘤標志物的輔助診斷價值和確定何種標志物可作為治療后的隨訪監測指標，可進行腫瘤標志物聯合檢測，但聯合檢測的指標須經科學分析、嚴格篩選。在上述前提下，合理選擇幾項靈敏度、特異性能互補的腫瘤標志 物組成 最佳組合，進行聯合檢測。經過臨床應用，以循證醫學的觀點來評價和修改聯合檢測的腫瘤標志物組合。

三、測定腫瘤標志物 的 實驗室應遵循的 基本原則

1 。 實驗室必須使用國家有關機構批準的儀器和試劑，做好 室內質 控和參加室間質評，以保證實驗結果的準確性、重復性和可比性。

2 。 使用不同方法、不同試劑測定同一種腫瘤標志物時，其結果可能出現差異。為此同一患者在治療前后及隨訪中，應采用同一種方法和試劑；在更換檢測方法和試劑時，應作比對。

3 。 檢驗醫學工作者應了解腫瘤標志物的方法學評價，并積極參加對腫瘤標志物的評估和臨床應用的討論；檢驗醫學學術團體應制定相應的腫瘤標志物應用原則。