肝癌的治療原則有哪些 小肝癌應該怎樣治療？

對于“癌中之王”肝癌患者來講，延長生命、提高生存質量是治療的目標。醫師掌握好肝癌的治療原則，對患者的預后有積極影響。

一、亞臨床肝癌治療原則

亞臨床肝癌指AFP已升高，但目前的檢測方法未能發現肝內占位病變，肝功能正常或異常。肝功能正常，而AFP持續升高者，常為亞臨床肝癌。而ALT升高者，則常有肝炎的可能。治療可給予中藥保肝治療。如發現肝癌顯示，可手術或局部藥物注射。

二、小肝癌的治療原則

小肝癌腫瘤<3cm，以手術切除為主；對有嚴重肝硬化者，可在B超引導下，局部藥物注射。一般采用無水乙醇瘤內注射。小肝癌手術切除后，由于術后復發率高，因此術后應予中藥或免疫藥物或化療。

三、早期肝癌的治療原則

早期肝癌如肝癌局限，肝功能正常，肝硬化不嚴重，以手術切除為首選。如肝功能異常，可先保肝，待肝功能恢復后再考慮手術。對血管內有癌栓者，術后可用中藥，免疫治療，也可考慮肝動脈內化療。

四、中期肝癌的治療原則

中期肝癌對肝功能正常者，爭取作根治手術。如無法切除也可進行TACE（經肝動脈栓塞劑）治療，中藥，生物治療，待腫瘤縮小后再爭取手術切除。

對腫瘤在8-10cm，均可采取放射治療，同時中藥治療。或瘤內注射無水酒精，也可進行TAE。對腫瘤局限13厘米左右，可先考慮行介入治療，予動脈內注射化療藥或栓塞，待腫瘤縮小后再行放療。

如多發可考慮放療或介入治療結合放療。如肝癌病灶彌漫，肝硬化嚴重，可以中藥為主，配合生物治療或雌激素。

五、晚期肝癌的治療原則

對于晚期肝癌患者，肝癌伴有腹水，黃疸，遠處轉移等情況時，稱為晚期。多采取姑息性治療。

根據肝癌的不同階段酌情進行個體化綜合治療，是提高療效的關鍵；治療方法包括手術、肝動脈結扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波以及化療和放射治療等方法。生物治療，中醫中藥治療肝癌也多有應用。

早期治療是改善肝癌預后的最主要因素。早期肝癌應盡量采取手術切除。對不能切除的大肝癌亦可采用多模式的綜合治療。

（一）手術治療

肝癌的治療仍以手術切除為首選，早期切除是提高生存率的關鍵，腫瘤越小，五年生存率越高。手術適應證為診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者；肝功能代償尚好，凝血酶時間不低于50%者；心、肝、腎功能耐受者。

在肝功能正常者肝切除量不超過70%；中度肝硬化者不超過50%，或僅能作左半肝切除；嚴重肝硬化者不能作肝葉切除。

手術和病理證實約80%以上肝癌合并肝硬化，公認以局部切除代替規則性肝葉切除無期效果相同，而術后肝功能紊亂減輕，手術死亡率亦降低。由于根治切除仍有相當高的復發率，故術后宜定期復查AFP及超聲顯象以監察復發。

由于根治切除術后隨訪密切，故常檢測到“亞臨床期”復發的小肝癌，乃以再手術為首選，第二次手術后五年生存率仍可達38.7%。肝移植術雖不失為治療肝癌的一種方法，國外報道較多，但在治療肝癌中的地位長期未得到證實，術后長期免疫抑制劑的應用，病人常死于復發。對發展中國家而方，由于供體來源及費問題近年仍難以推廣。

（二）姑息性外科治療

適于較大腫瘤或散在分布或靠近大血管區，或合并肝硬化限制而無法切除者，方法有肝動脈結扎和（或）肝動脈插管化療、冷凍、激光治療、微波治療，術中肝動脈栓塞治療或無水酒精瘤內注射等，有時可使腫瘤縮小，血清AFP下降，為二步切除提供機會。

（三）多模式的綜合治療

是近年對中期大肝癌積極有效的治療方法，有時使不能切除的大肝癌轉變為可切除的較小肝癌。其方法有多種，一般多以肝動脈結扎加肝動脈插管化療的二聯方式為基礎，加外放射治療為三聯，如合并免疫治療四聯。以三聯以上效果最佳。經多模式綜合治療患者腫瘤縮小率達31%，因腫瘤明顯縮小，獲二步切除，二步切除率達38.1%。

上海醫科大學肝癌研究所亦曾研究超分割放療及導向治療，超分割外放射和肝動脈插管化療聯合治療的方法是：第一周肝動脈導管內化療順氯氨鉑（CDDP）每日20mg，連續3天。第二周肝腫瘤區局部外放射上、下午各2.5Gy（250rads），連續3天；二周為一療程，如此隔周交替可重復3～4個療程。

導向治療，以131I-抗肝癌鐵蛋白抗體或抗肝癌單克隆抗體或131I-lipiodol肝動脈導管內注射，每隔1～2月一次，治療間期動脈內化CDDP 20mg每日一次，連續3～5天。若上述治療同時加免疫治療如干擾素、香菇多糖、白介素-2等則更佳。

（四）肝動脈栓塞化療（TAE）

這是80年代發展的一種非手術的腫瘤治療方法，對肝癌有很好療效，甚至被推薦為非手術療法中的首選方案。

多采用碘化油（lipiodol）混合化療法藥或131I或125I-lipiodol、或90釔微球栓塞腫瘤遠端血供，再用明膠海棉栓塞腫瘤近端肝動脈，使之難以建立側支循環，致使腫瘤病灶缺血壞死。化療藥常用CDDP80～，加100mg5Fu 1000mg絲裂霉素10mg〔或阿霉素（ADM）40～60mg〕，先行動脈內灌注，再混合絲裂霉素（MMC）10mg于超聲乳化的Lipiodol內行遠端肝動脈栓塞。

肝動脈栓塞化療應反復多次治療，效果較好。根據我院放射科資料，345例不能手術切除的較大肝癌，單純肝動脈灌注化療一年生存率僅為11.1%，合并肝動脈栓塞治療一年生存率提高到65.2%，隨訪生存最長52月，30例腫瘤縮小獲手術切除機會。對肝功能嚴重失代償者此法屬禁忌，門脈主干癌栓阻塞者亦不相宜。

（五）無水酒精瘤內注射

超聲導下經皮肝穿于腫瘤內注入無水酒精治療肝癌。以腫瘤直徑≤3cm，結節數在3個以內者伴有肝硬化而不能手術的肝癌為首選。對小肝癌有可能治愈。≥5cm效果差。

（六）放射治療

由于放射源、放射設備和技術的進步，各種影像學檢查的準確定位使放射治療在肝癌治療中地位有所提高，療效亦有所改善。

放射治療適于腫瘤仍局限的不能切除肝癌，通常如能耐受較大劑量，其療效也較好，外放射治療經歷全肝放射、局部放射、全肝移動條放射、局部超分割放射、立體放射總量超過近有用質子作肝癌放射治療者。

有報道放射總量超過40Gy（4000rads容氣量）合并理氣健脾中藥使一年生存率達72.7%，五年生存率達10%，與手術、化療綜合治療可起殺滅殘癌之作用，化療亦可輔助放療起增敏作用。肝動脈內注射Y-90微球、131I-碘化油、或同位素標記的單克隆抗體等可起內放射治療作用。

（七）導向治療

應用特異性抗體和單克隆抗體或親腫瘤的化學藥物為載體，標記核素或與化療藥物或免疫毒素交聯進行特異性導向治療，是有希望的療法之一。

臨床已采用的抗體有抗人肝癌蛋白抗體、抗人肝癌單克隆抗體、抗甲胎蛋白單克隆抗體等。“彈頭”除131I125I外已試用90Y，此外毒蛋白和化療藥物與抗體的交聯人源單抗或基因工程抗體等正在研究中。

（八）化療

對肝癌較為有效的藥物以CDD[P為首選，常用的還有5Fu、阿霉素（ADM）及其衍生物、絲裂霉素、VP16和氨甲喋呤等。一般認為單個藥物靜脈給藥療效較差。采用肝動脈給藥和（或）栓塞，以及配合內、外放射治療應用較多，效果較明顯。

對某些中晚期肝癌無手術指征，且門靜脈主干癌栓阻塞不宜肝動脈介入治療者和某些姑息性手術后患者可采用聯合或序貫化療，常用聯合方案為順氯氨鉑20mg+5Fu750mg～100mg靜脈滴注共5天，每月一次，3～4次為一療程。阿霉素40～60mg第一天，繼以5Fu500mg～750mg靜脈滴注連續5天，每月一次連續3～4次為一療程，上述方案效果評價不一。

（九）生物治療

生物治療不僅起配合手術、化療、放療以減輕對免疫的抑制，消滅殘余腫瘤細胞的作用。近年來，由于基因重組技術的發展，使獲得大量免疫活性因子或細胞因子成為可能。應用重組淋巴因子和細胞因子等生物反應調節因子（BRM）對腫瘤生物治療已引起醫學界普遍關注，已被認為是第四種抗腫瘤治療，目前臨床已普遍應用α和γ干擾素（IFN）進行治療，天然和重組IL-2，TNF業已問世，此外，淋巴因子激活的殺傷細胞-LAK細胞腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）等已開始試用。

所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實踐和總結。基因治療為肝癌的生物治療提供了新的前景。

（十）中藥

中藥扶正抗癌適用于晚期肝癌患者和肝功能嚴重失代償無法耐受其他治療者，可起改善機體全身狀況，延長生命的作用，亦可配合手術、放療和化療以減少不良反應，提高療效。