化療治療肺結核

化療原則

化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者則為達到臨床及生物學治愈的主要措施。

合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感藥物的原則。

所謂早期主要指早期治療患者，一旦發現和確診后立即給藥治療；

聯合是指根據病情及抗結核藥的作用特點聯合兩種以上藥物以增強與確保療效；

適量是指根據不同病情及不同個體規定不同給藥劑量；

規律即使患者必須嚴格按照化療方案規定的用藥方法有規律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；

全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程短程化療通常為6～9個月一般而言，初治患者按照上述原則規范治療療效高達98%復發率低于2%

活動性肺結核是化療的適應證，對硬結已久的病灶則不需化療。至于部分硬結痰菌陰性者可觀察一階段若X線病灶無活動表現痰菌仍陰性又無明顯結核毒性癥狀亦不必化療

活動性病灶處于滲出階段或有干酪樣壞死甚至形成空洞病灶內結核菌以A群菌為主生長，代謝旺盛。抗結核藥物常可發揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富，藥物濃度亦當有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合，痰菌轉陰。故對活動性病灶早期合理化療效果滿意

實驗證明肺內每1g干酪灶或空洞組織中約有結核菌106～1010個從未接觸過抗結核藥物的結核菌。對藥物的敏感性并不完全相同，大約每105～106個結核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈霉素耐藥，同時對該兩種藥物均耐藥者約在1011個結核菌中僅1個同時耐3種藥物的菌則更少。可見如單用一種藥物治療雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數耐藥菌繼續繁殖，最終耐藥菌優勢生長。如聯用兩種或兩種以上藥物耐藥菌減少效果較單藥為佳

用藥劑量要適當，藥量不足，組織內藥物難以達到有效濃度且細菌易產生繼發性耐藥藥。量過大則易產生不良反應，結核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖（BC菌群）。因此應使藥物在體內長期保持有效濃度，規律地全程用藥，不過早停藥是化療成功的關鍵

藥物與結核菌 血液中（包括巨噬細胞內）藥物濃度在常規劑量下達到試管內最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規用量的異煙肼及利福平在細胞內外均能達到該水平稱全殺菌劑；鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環境中才能發揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞對細胞內結核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細胞，但僅在偏酸性環境中才有殺菌作用。故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規劑量時藥物濃度均不能達到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發生不良反應。

早期病灶內的結核菌大部分在細胞外，此時異煙肼的殺菌作用是最強，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細菌代謝減慢（C菌群）連同一些被吞噬在細胞內的結核菌（B菌群），均對利福平及吡嗪酰胺敏感，殺滅此類殘留菌（B菌群）有助于減少日后復發。

化療方法

1、“標準”化療與短程化療： 過去常規采用12～18個月療法稱“標準”化療。但因療程過長，許多患者不能完成。療效受到限制，自利福平問世后與其他藥物聯用發現6～9個月療法（短程化療）與標準化療效果相同。故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物：異煙肼及利福平，這兩種藥物具有較強殺菌（對A菌群）及滅菌（對BC菌群）效果。

2、間歇用藥兩階段用藥： 實驗表明結核菌與藥物接觸數小時后常延緩數天生長。因此有規律地每周用藥3次（間歇用藥）能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1～3個月內每天用藥（強化階段），以后每周3次間歇用藥（鞏固階段）其效果與每日用藥基本相同。有利于監督用藥保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍應聯合用藥，每次異煙肼利福平乙胺丁醇等劑量可適當加大；但鏈霉素對氨基水楊酸鈉乙硫異煙胺等不良反應較多，每次用藥劑量不宜增加。

3、督導用藥： 抗結核用藥至少半年，偶需長達一年半。患者常難以堅持，醫護人員按時督促用藥加強訪視，取得患者合作尤為必要，強化階段每日一次用藥，即可形成高峰血藥濃度，較每日分次用藥療效尤佳，且方便患者提高患者堅持用藥率及完成全程。