腫瘤病放化療報銷比例提高

2012年，珠海印發了《市社會基本醫療保險門診特定病種認定及退出標準的通知》，規范了門診特定病種的認定及退出管理，滿足參保人的門診就醫需求。但近兩年在政策執行中發現存在兩大問題：其一是引導參保人在門診進行放化療治療政策的吸引力不夠，一些可在門診治療的患者依然堅持住院；二是門診特定病種定點到零售藥店存在用藥安全隱患，零售藥店對腫瘤等高額費用病種用藥存在不規范、不合理及濫用藥物造成基金浪費等現象。因此，近期市人社局廣泛收集意見后，決定對門診特定病種政策進行調整，主要針對腫瘤病種待遇。

其介紹，從門診特定病種的就醫人數和治療費用看，惡性腫瘤病種排名第三位，全市有大約7800名惡性腫瘤患者，其中有4300人處于高額費用區。政策調整后，這部分患者將能夠享受更多的醫療費用保障。

腫瘤病種待遇享受年限更公平 按實際年限計算 不再以社保年度結算

原醫保政策規定，腫瘤病種屬高額費用病種，自確診之日起第3個社保年度結束后退出，退出后再繼續按中額雙病種待遇享受5個社保年度。總共8年的待遇期較好地解決了腫瘤病種人員的門診醫療費用負擔問題。但由于在同一個社保年度的不同時間點確診腫瘤病種的參保人，其退出均為同一時間點，存在待遇享受時間不一致問題。為讓每位腫瘤病種患者更公平地享受病種待遇，《通知》規定，對腫瘤病種待遇年限按其實際年限計算，不再與社保年度結束掛鉤。

舉例：按以前的結算辦法，若病人甲在2010年6月確診患腫瘤疾病，那么從2012年7月1日開始則不能享受高額費用病種待遇，而轉為享受中額雙病種待遇；但病人乙若是2010年7月份確診腫瘤疾病，那么他從2013年7月1日開始不能享受高額費用病種待遇，病人確診時間相差不過1個月，但享受高額費用病種待遇的時間卻相差1年。改為按實際年限計算后，更為公平。

腫瘤病種放化療費用報銷比例提高 按住院比例報銷 不再以門診比例報銷

原醫保政策規定，參保人患腫瘤疾病在醫院門診發生的腫瘤放、化療費用，經核準后計入發生費用時該社保年度住院累計核準費用，不占用每年1.5萬元的腫瘤病種門診報銷額度，報銷比例則按相應險種的門診特定病種支付比例執行。這一規定雖然對減輕參保人門診費用負擔起了很大作用，但由于門診報銷比例（55%—85%）較住院報銷比例（75%—94%）相對低，部分原本可以在門診治療的患者卻仍然選擇住院治療，影響了政策執行效果。

為引導參保人留在門診進行放化療，《通知》提高了腫瘤病種的門診放、化療報銷比例。規定職工醫保門診放療及化療抗腫瘤藥品費用納入住院額度累計，其報銷比例改為按住院比例（90%—94%）執行，居民醫保、未成年人醫保由原來的65%、60%，分別提高至75%、75%-90%，提高10-30個百分點。記者了解到，目前全市放化療費用的報銷總額約每年2000萬元，調整后職工醫保的門診放化療報銷水平將在全省排名前列。

職工醫保高額費用病種限定就醫機構 改為定點醫療機構結算

不再在定點藥店結算 原醫保政策規定，認定為高額費用病種（包括惡性腫瘤、肝腎移植等8個病種）的職工醫保參保人，可在市內定點醫院、藥店、門診范圍內選1-3家作為其門診特定病種費用結算機構。然而，高額費用病種是專科性較強的疾病，其治療及用藥都需要在專科醫生的指導下進行，而零售藥店并未配備專科醫生。基于合理用藥及用藥安全考慮，《通知》規定，職工醫保參保人認定高額費用病種的，其病種就醫機構只能限定為定點醫療機構，不能選擇定點零售藥店。

了解到，目前居民醫保參保人高額費用病種均在定點醫療機構結算，因此不存在重新選擇的問題。職工醫保參保人中有在《通知》發文前認定高額費用病種并已選定點零售藥店作為病種費用結算機構的，需及時調整為定點醫療機構。市人社局表示，參保人只需到醫療機構申請辦理即可。

門診特定病種待遇 申請時效為24個月

《通知》規定，參保人自門診特定病種費用發生之日起，超過24個月來申請待遇的，該部分費用醫療保險統籌基金不予支付。未進行聯網結算病種費用的參保人，發生費用后應在24個月內到市社會保險基金管理中心申請待遇，以免錯過報銷時效。市人社局提醒，若患者有2013年1月1日之前的醫療單據，最好在2015年1月1日前申請辦理。