胰腺癌治療方式的反思與放療價值的再定位

反思傳統治療方式的局限性

胰腺癌素有“癌中之王”的“惡名”，人們對其探索不斷，總體上卻收效甚微。就當前被公認的胰腺癌最有效治療方式——手術切除而言，自1935年惠普爾（Whipple）首次正式報道胰十二指腸切除術以來，經過數十年的改良，Whipple術已成為胰腺癌切除的規范化術式。近十年來，隨著圍術期管理和監護技術的進步以及手術操作技巧的提高，胰腺癌切除術的手術死亡率及并發癥發生率均顯著下降。

令人遺憾的是，上述醫療進展并未轉化為胰腺癌患者生存狀況的大幅改善，胰腺癌手術切除術后的5年生存率為10%~20%，實際上中國胰腺癌手術后的5年生存率不到10%，且能手術治療的患者不到20%。由于胰腺癌難以早期發現、早期診斷，大多數患者在就診時已經失去了各種手段根治的機會，何況手術對胰腺癌切除作用的發揮存在局限。胰腺處于非常復雜的解剖位置，缺乏良好的手術空間；加之癌細胞在生長過程中會沿著組織間隙移動，侵犯鄰近組織或器官，或從癌腫脫落后進入淋巴管或血管，通過循環抵達其他部位，并繼續生長，形成新的腫塊。上述2種情況使得手術切凈胰腺癌并非易事。

當一種疾病通過一種不斷完善的方法進行治療，但治療效果總是差強人意時，有必要在方法學層面進行深刻反思，從而找對正確的前進方向，切實提高胰腺癌治療的效果。

借鑒鼻咽癌經驗，探尋現代放療價值

與胰腺癌相似，鼻咽癌因生長在鼻腔、位置較深，缺乏手術條件，一度成為一種手術難治性腫瘤。自上世紀50年代起，放療被作為鼻咽癌的首選治療方案，但受限于當時技術無法達到精確，正常細胞對放療的敏感性高于癌細胞，因而限制了靶區劑量的提高，以至于5年生存率僅15%，上世紀80年代提升至45%。隨著現代精確放療技術的出現，目標更明確、靶區劑量更集中、對周圍正常組織損傷更小，根治效果提高已成為可能。目前，鼻咽癌放療Ⅰ期的5年生存率高達95%，Ⅰ~Ⅳ 期總的5年生存率高達75%。由此可見，一旦正確選擇一種治療手段后，技術的進步必將帶來療效的改進。

受到鼻咽癌的啟發，現代放療在胰腺癌治療中的價值進行了十余年不懈探索。對于少數相對早期的胰腺癌患者，由于高齡或內科疾病無法接受手術，通過高劑量放療能獲得長期生存改善。進一步研究提示，放療控制胰腺癌的關鍵在于提高有效的生物有效劑量（BED）。對于局限性的胰腺癌，采用使周圍正常組織在50~60 Gy的可耐受劑量，使腫瘤細胞受到70~80 Gy的高量照射的現代放療技術（如體部γ-刀、調強放療等），根治腫瘤并非不可能。近年來一系列國內研究結果顯示，放療對胰腺癌的局部控制率高達72%~88%，不能手術的局限期（Ⅰ~Ⅱ期）胰腺癌患者的1年、2年、5年生存率分別為55%~89%、31%~59%和11%~18%，局部晚期（Ⅲ期）胰腺癌患者的1年、2年生存率分別為28%~61%和11%~14%。

這些研究表明，現代放療具有明顯的局部治療優勢，對局限期胰腺癌患者采用放療可獲得長期生存機會，有類似手術治療的療效，而局部晚期胰腺癌需要接受局部治療聯合全身治療。

調整治療模式，讓多學科協作更有效現在放療在胰腺癌治療中的價值日益顯現，但固有的思維方式使人們仍著眼于傳統治療手段，很少關注新技術進展對胰腺癌產生的影響和改善療效的可能性。期待多學科綜合治療（MDT）的深入人心帶來胰腺癌治療模式的調整，從而讓學科間更好地分工協作，實現療效提高的共同目標。

例如，若外科醫生對胰腺癌開腹探查發現不能切除時，積極有效地通過膽腸吻合、胃腸吻合等手段來解除包括黃疸在內的胰腺癌相關癥狀，并在手術中注意留取標本用于病理學診斷，加之在腫瘤周圍進行標記，術后放療科醫生將更加精準地確定靶區，并將更加有勇氣、有把握地加大放療劑量。此外，放療后部分并發癥的處理，也離不開外科醫生的協助。這種多學科深層次協作和治療模式整合，終將更充分體現學科優勢互補，進而轉化為患者的生存獲益。