肺癌病理

肺癌的分布情況右肺多于左肺，下葉多于上葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌稱為中央型肺癌。起源于肺段支氣管遠側的肺癌，位于肺的周圍部位者稱為周圍型肺癌。絕大多數肺癌起源于支氣管粘膜上皮，但亦有少數癌腫起源于肺泡上皮或支氣管腺體。

癌腫在成長過程中一方面治支氣管壁延伸擴展，并穿越支氣管壁侵入鄰近肺組織形成腫塊，同時突入支氣管內造成管腔狹窄或阻塞。癌腫進一步發展播散則可從肺直接蔓延侵入胸壁、縱隔、心臟、大血管等鄰近器管組織；

經淋巴道血道轉移到身體其他部位或經呼吸道播散到其他肺葉。癌腫的生長速度和轉移擴散途徑取決于癌腫的組織學類型、分化程度等生物學特性。 肺癌的組織學分類目前尚無一致的意見，按癌細胞形態特征通常將肺癌分為下列主要幾種類型：

（一）鱗狀上皮細胞癌

簡稱鱗癌。在各種類型的肺癌中鱗癌最為常見，約占50%。患者年齡大多在50歲以上，男性占多數，且有長期大量吸煙病史。鱗癌大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。鱗癌的分化程度高低不一，但一般生長較為緩慢。

支氣管粘膜上皮細胞長期受紙煙等有害物質的刺激和損傷，首先引致纖毛喪失和基底細胞鱗狀化生。這種癌前期不典型增生病變可持續多年，然后演變成為原位癌，再侵襲支氣管壁其他組織。

在此階段雖然痰液中可以查到癌細胞，但尚未呈現臨床癥狀。鱗癌的病程較長，較晚發生轉移，且通常首先經淋巴道轉移，到晚期才發生血道轉移。手術切除率較高，對放射及化學療法的敏感度不及未分化癌。

鱗狀上皮細胞癌的形態學特征是細胞大，呈多邊形，胞漿較多，核染色深。分化程度較高者癌細胞呈復層排列，可見到細胞間橋和角化珠；分化程度中等者細胞大，呈多邊形，但無角化球和細胞間橋；分化程度低者則癌細胞呈小圓形或梭形，排列無層次。

電鏡檢查：見癌細胞具有張力原纖維和大量的橋粒等鱗狀細胞的特征

（二）未分化小細胞癌

細胞形態類似燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細胞癌。未分化小細胞癌在各種類型的肺癌中約占20%。發病年齡較輕，多見于男性，多數病人有吸煙史。一般起源于較大支氣管，大多為中央型肺癌。

小細胞癌分化程度低，生長快，較早出現淋巴道轉移和侵入血管經血道廣泛轉移到身體遠處器官組織，因此在各類肺癌中，小細胞癌的預后最差。小細胞癌對放射治療及/或抗癌藥物治療敏感度高。小細胞癌的細胞形態與小淋巴細胞相似，大小比較一致，密集成片，常有壞死灶。

細胞核大，染色深，一端較尖，形似麥粒，核仁小而多個，胞漿很少，胞漿內可有嗜銀神經分泌顆粒，能產生五羥色胺、促腎上腺素等多肽類激素。臨床上可呈現副癌綜合征。從而認為小細胞癌可能起源于支氣管粘膜上皮中的嗜銀細胞。

（三）腺癌

腺癌大多起源于較小的支氣管粘膜分泌粘液的上皮細胞，因此大多數腺癌位于肺的周圍部分，呈球形腫塊，靠近胸膜。女性病人較為多見，發病年齡亦較小。在各類肺癌中約占20%。腺癌與吸煙無密切關系，一部分病例癌腫發生在肺纖維疤痕病變的基礎上。腺癌在早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時發現。癌腫生長較緩慢，但有的病例較早即發生血道轉移，較常在呈現腦轉移癥狀后才發現肺部原發癌腫。

分化程度較好的腺癌主要由腺體結構組成，具有腺腔或分泌粘膜，有時呈乳頭狀結構。分化程度低的腺癌可無腺腔結構，癌細胞集聚，呈片狀或索狀。腺癌細胞一般較大，胞漿豐富，含有分泌顆粒或粘液泡，胞核較大，癌細胞表面可見到豐富的微絨毛。腺癌對放射治療敏感度差。

（四）細支氣管肺泡癌

它是腺癌的一種特殊類型，發病率較低。在各類肺癌中約占3%，女性較多見。癌腫常位于肺野周圍部分，分化程度好，生長緩慢，此型肺癌與肺部炎癥引致的疤痕病變可能有密切關系，細支氣管肺泡癌起源于末梢細支氣管和肺泡的上皮組織。

電鏡檢查顯示具有腺癌細胞特征且胞漿內有嗜鋨性板層小體，因此認為癌細胞起源于Ⅱ型肺泡細胞。細支氣管肺泡癌大多呈孤立或多個圓形結節，常累及胸膜，少數病例呈彌漫性浸潤，遍及一個肺段、肺葉或雙側肺，形似肺炎或粟粒性結核。

癌細胞沿細支氣管肺泡管和肺泡壁生長，常分泌粘液，一般呈單層排列，不侵犯肺泡間隔，因而肺泡結構仍保持完整。細支氣管肺泡癌很少經淋巴或血道轉移，但常侵累胸膜，產生胸水，或經氣道廣泛播散，引致呼吸功能衰竭。

（五）未分化大細胞癌

此型肺癌不多見，約半數起源于較大支氣管，癌腫體積較大。鏡檢癌細胞大，大小不一致，呈多邊形、圓形或梭形。胞漿豐富，胞核大，常見分裂相，不具有腺癌或鱗癌細胞的特征。癌細胞排列不規則，呈片狀或條索狀。惡性度高，經淋巴道或血道轉移發生較早，有時在發現腦轉移后才被發現預后差。

（六）支氣管腺瘤

支氣管腺瘤是起源于支氣管粘膜下粘液腺及腺管上皮細胞的一組原發性肺、支氣管腫瘤。發病率較低，僅占2%左右。這一組腫瘤生長緩慢，肉眼觀察邊界清楚，但常侵蝕鄰近組織，可發生遠處轉移。

切除不徹底易局部復發，因此應列為低度惡性腫瘤。支氣管腺瘤常發生于較大支氣管，腫瘤血管豐富，發病年齡小，多見于女性。常見的臨床癥狀為咳嗽、咯血和腫瘤阻塞支氣管管腔引起的阻塞性肺氣腫、肺不張或肺部感染。

【肺癌的擴散和轉移】

肺癌的生長速度以及擴散和轉移情況，決定于癌細胞的組織學類型和分化程度以及病人的免疫功能狀態。一般有下列數種途徑。

（一）局部直接蔓延擴散

癌腫在支氣管壁發生后可向支氣管腔內生長，引致管腔狹窄或完全阻塞。癌腫向支氣管外長大即侵入肺組織，再蔓延擴展侵及鄰近的器官組織。中央型肺癌蔓延擴展入肺門、縱隔后即可壓迫或侵犯淋巴、血管，神經以及位于縱隔的多種器官和組織。

靠近肺邊緣部位的周圍型肺癌則常侵及胸膜，引起胸膜腔積液和胸壁轉移。癌腫尚可穿越肺葉間裂侵入相鄰的其它肺葉。巨大的癌腫由于中心部分缺血、組織壞死、液化，形成癌性空洞。

（二）淋巴道轉移

淋巴道轉移是支氣管肺癌常見的主要擴散途徑。未分化小細胞癌在較早階段即可經淋巴道轉移，鱗狀上皮細胞癌經淋巴道轉移甚為多見。腺癌常經血道轉移，但亦可發生淋巴道轉移。

癌細胞經支氣管和肺血管周圍的淋巴管道先侵入鄰近的肺段或肺葉，支氣管旁淋巴結，然后根據肺癌所在部位到達肺門、氣管隆突下、縱隔、氣管旁淋巴結，再累及鎖骨上、前斜角肌和頸部淋巴結。

縱隔氣管旁和頸部淋巴結轉移，一般發生在肺癌的同側，左側肺癌淋巴轉移可發生在肺癌的對側，即所謂交叉轉移。肺癌侵入胸壁和膈面胸膜后，可經淋巴道轉移到腋下、頸部和上腹部淋巴結。

（三）血道轉移

肺癌發生血道轉移者病變已進入晚期。未分化癌可較早呈現血道轉移。腺癌經血道轉移較為多見。晚期鱗狀上皮細胞癌經血道轉移亦不少見。通常癌細胞侵入肺靜脈系統，然后經左心隨體循環血流而轉移到全身各處器官和組織，最常見的轉移部位有肝、骨骼、腎上腺、腎、腦等。

（四）氣道播散

少數肺癌病例脫落的癌細胞可經氣管擴散植入同側或對側其他肺段或肺葉，形成新的癌灶。細支氣管肺泡癌較常發生氣道播散。