肺癌的臨床診斷

臨床癥狀+體征+輔助檢查

【臨床表現】

肺癌的臨床表現與其部位、大小、類型、發展的階段、有無并發癥或轉移有密切關系。有5%-15%的患者于發現肺癌時無癥狀。主要癥狀包括以下幾方面。

一、由原發腫瘤引起的癥狀

（一）咳嗽 為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤引起遠端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續性，且呈高音調金屬音。是一種特征性的阻塞性咳嗽。當有繼發感染時，痰量增高，且呈粘液膿性。

（二）咯血 由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血。

（三）喘鳴 由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2%的患者，可引起局限性喘鳴音。

（四）胸悶、氣急 腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉移到肺門淋巴結，腫大的淋巴結壓迫主支氣管或隆突，或轉移至胸膜，發生大量胸腔積液，或轉移至心包發生心包積液，或有腺麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發性氣胸，胸悶、氣急更為嚴重。

（五）體重下降 消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現為消瘦或惡液質。

（六）發熱 一般腫瘤可因壞死引起發熱，多數發熱的原因是由于腫瘤引起的繼發性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。

二、腫瘤局部擴展引起的癥狀

（一）胸痛 約有30%的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若腫瘤位于胸膜附近時，則產生不規則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時，則有壓痛點，而與呼吸、咳嗽無關。腫瘤壓迫肋間神經，胸痛可累及其分布區。

（二）呼吸困難 腫瘤壓迫大氣道，可出現吸氣性呼吸困難。

（三）咽下困難 癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管-食管瘺，導致肺部感染。

（四）聲音嘶啞 癌腫直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結腫大后壓迫喉返神經（多見左側），可發生聲音嘶啞。

（五）上腔靜脈阻塞綜合征 癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，上腔靜脈回流受阻，產生頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，可引起頭痛或頭昏或眩暈。

（六）horner綜合征 位于肺尖部的肺癌稱上溝癌（pancoast癌），可壓迫頸部交感神經，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷，同側額部與胸壁無汗或少汗，也常有腫瘤壓迫臂叢神經造成以下腋下為主、向上肢內側放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。

三、由癌腫遠處轉移引起的癥狀

1、肺癌轉移至胸、中樞神經系統時，可發生頭痛、嘔吐、眩暈、復視、共濟失調、腦神經麻痹、一側肢體無力甚至半身不遂等神經系統癥狀。嚴重時可出現顱內高壓的癥狀。

2、轉移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時，則有局部疼痛和壓痛。

3、轉移至肝時，可有厭食，肝區疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等。

4、肺癌轉移至淋巴結鎖骨上淋巴結常是肺癌轉移的部位，可以毫無癥狀，病人自已發現而來就診。典型的多位于前斜角肌區，固定而堅硬，逐漸增大、增多，可以融合。淋巴結大小不一定反映病程的早晚，多無痛感，皮下轉移時可觸及皮下結節。

四、癌腫作用于其他系統引起的肺外表現

包括內分泌、神經肌肉、結締組織、血液系統和血管的異常改變，又稱副癌綜合征。有下列幾種表現：

1、肥大性肺性骨關節病，常見于肺癌，也見于胸膜局限性間皮瘤和肺轉移瘤（胸腺、子宮、前列腺的轉移）。多侵犯上下肢長骨遠端，發生杵狀指（趾）和肥大性骨關節病。前者具有發生快、指端疼痛、甲床周圍環境紅暈的特點。兩者常同時存在，多見于鱗癌。切除肺癌后，癥狀可減輕或消失，腫瘤復發又可出現。

2、分泌促性激素引起男性乳房發育，常伴有肥大骨關節病。

3、分泌促腎上腺皮質激素樣物，可引起cushing綜合征，表現為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高等。

4、分泌抗利尿激素引起稀釋性低鈉血癥，表現為食欲不佳、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀，稱抗利尿激素分泌不當綜合征。

5、神經肌肉綜合征 包括小腦皮質變性、脊髓小腦變性、周圍神經病變、重癥肌無力和肌病等。發生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無轉移無關。它可以發生于腫瘤出現前數年，也可作為一癥狀與腫瘤同時發生；在手術切除后尚可發生，或原有的癥狀無改變。它可發生于各型肺癌，但多見于小細胞未分化癌。

6、高血鈣癥 肺癌可因轉移而致骨骼破壞，或由異生性甲狀旁腺樣激素引起。高血鈣可與嘔吐、惡心、嗜睡、煩渴、多尿和精神紊亂等癥狀同時發生，多見于鱗癌。肺癌手術切除后，血鈣可恢復正常，腫瘤復發又可引起血鈣增高。

此外在燕麥細胞癌和腺癌中還可見到因5-羥色胺分泌過多所造成的類癌綜合征，表現為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。還可有黑色棘皮癥及皮膚炎、掌跖皮膚過度角化癥、硬皮癥、以及栓塞性心內膜炎、血小板減少性紫癜、毛細血管病性滲血性貧血等肺外表現。