數(shù)度在鬼門(mén)關(guān)前徘徊 中山七院多學(xué)科接力讓晚期淋巴瘤患者終獲重生

42歲的熊先生是深圳一家公司的經(jīng)理，平時(shí)工作很忙，常常加班到深夜，基本沒(méi)有時(shí)間鍛煉身體。身高170左右的他，體重達(dá)到了170斤。

2016年8月，熊先生開(kāi)始感覺(jué)工作后疲憊感比以往更加明顯，總有一種力不從心的感覺(jué)。為了增強(qiáng)體質(zhì)，他晚上開(kāi)始在家里小跑，但一陣折騰后卻感到左胸有點(diǎn)疼痛。

“也許是太久沒(méi)運(yùn)動(dòng)了。”這種情況持續(xù)了幾天后，他就不再繼續(xù)運(yùn)動(dòng)了，也沒(méi)有太在意。

多次檢查確診淋巴瘤

直到2016年11月，熊先生參加了公司例行健康體檢，B超檢查出脾臟內(nèi)有一個(gè)雞蛋大小的腫塊，體檢中心建議他做進(jìn)一步復(fù)查。由于自認(rèn)為沒(méi)有什么不適癥狀，熊先生并沒(méi)有放在心上。

過(guò)了10多天，他感覺(jué)右側(cè)腰背疼痛，加班工作更加力不從心了。懷著些許擔(dān)憂，他在妻子陪同下就近到醫(yī)院看醫(yī)生。CT提示，他的右側(cè)第8肋骨有骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊形成。

“明明只是腰背疼痛而已，一直以為是坐的時(shí)間久了腰肌勞損，怎么會(huì)骨質(zhì)破壞？”

他決定進(jìn)一步復(fù)查磁共振（MRI）看看，然而MRI的結(jié)果讓他更加害怕了。這一次不僅發(fā)現(xiàn)了脾臟腫塊、肋骨骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊形成，還發(fā)現(xiàn)了脾臟病灶累及胰尾，脾門(mén)淋巴結(jié)、腹腔及腹膜后多發(fā)腫大的淋巴結(jié)。

醫(yī)生告訴熊先生，根據(jù)CT和MRI的表現(xiàn)，初步判斷脾臟腫塊和肋骨病灶是惡性病變，需要立即做穿刺活檢以明確病灶的性質(zhì)。熊先生只好聽(tīng)從醫(yī)生的建議。

肋骨穿刺活檢的結(jié)果顯示：彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤。知道結(jié)果的熊先生頓時(shí)癱坐在地上，久久說(shuō)不出話來(lái)。

在我國(guó)，彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤是臨床上最常見(jiàn)的侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤，約占非霍奇金淋巴瘤的30%-35%，各個(gè)年齡階段均可發(fā)病，以老年人多見(jiàn)，其發(fā)病中位年齡為60-70歲，大多患者就診時(shí)處于Ⅱ ~ Ⅳ期。

這是一種高度侵襲性的腫瘤，是中國(guó)最常見(jiàn)的一種惡性淋巴瘤類(lèi)型，老百姓俗稱“淋巴癌”。央視知名主持人羅京先生、香港商界有名的紅色資本家霍英東先生都因此病而不幸離世。

熊先生一度灰心喪氣，意志消沉。他舍不得離開(kāi)溫暖的家，舍不得離開(kāi)帶來(lái)無(wú)限榮譽(yù)的工作崗位：“還有很多事情等著我做，我好想活下去。”他流露出對(duì)這個(gè)世界和美好生活的無(wú)限眷戀。

“我先生知道這個(gè)病后，情緒一度失控，整日以淚洗面，無(wú)法理性看待一切，失去了活下去的勇氣，看他這樣痛苦，我心里也特別害怕。但我知道我不能哭，我要堅(jiān)強(qiáng)地面對(duì)，不然整個(gè)家都垮了。”熊先生的妻子是個(gè)勇敢、有主見(jiàn)的家庭主婦：“兩個(gè)孩子都很小，老大今年上初二，老二今年剛上小學(xué)，我必須承擔(dān)起這個(gè)家庭的重?fù)?dān)”。

生活的希望被重新點(diǎn)燃

妻子的勇敢給了熊先生抗擊疾病的勇氣。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的心理斗爭(zhēng)和掙扎，熊先生決定面對(duì)現(xiàn)實(shí)。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，他從2016年12月開(kāi)始進(jìn)行規(guī)律的免疫化療，前前后后做了 6 個(gè)療程。

盡管他一度因化療嘔吐而無(wú)法進(jìn)食，治療過(guò)程十分艱辛，但為了達(dá)到理想療效，他選擇積極面對(duì)化療帶來(lái)的各種不適。令人欣慰的是，6次免疫化療取得了滿意的效果，復(fù)查PET-CT提示，癥狀完全緩解。

熊先生和家人重新燃起了美好生活的希望。接下來(lái)的一年里，按照治療計(jì)劃，熊先生每隔3個(gè)月進(jìn)行一次維持治療，共4次。病情緩解后的熊先生和正常健康人沒(méi)有什么區(qū)別。

“我要繼續(xù)工作，完成自己還沒(méi)有完成的事情。”熊先生重新燃起事業(yè)熱情，打算完成自己尚未實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，“大病康復(fù)后，我想將公司的業(yè)績(jī)翻上一番。”

熊先生的愛(ài)人也喜極而泣，“太不容易了，為了治病我家花了許多積蓄。多虧趕上政府制訂好的醫(yī)保政策，有了大病醫(yī)保。不然的話，我們家的情況早已陷入了窘境。”

到中山七院尋找一線希望

然而天有不測(cè)風(fēng)云，就在熊先生和家人懷揣希望重新美好生活的時(shí)候，不幸的事情再次降臨。2018年8月2日，熊先生結(jié)束4次維持治療后復(fù)查PET-CT，結(jié)果顯示脾臟內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮淋巴瘤復(fù)發(fā)。熊先生再次被推入絕境。

“命運(yùn)總是捉弄我，但我只有選擇繼續(xù)治療。”接下來(lái)的半年時(shí)間里，熊先生先后在深圳一家醫(yī)院進(jìn)行了 4 個(gè)療程的挽救性治療方案，期間還做了脾切除手術(shù)。

但這4次的化療并沒(méi)有給熊先生帶來(lái)好運(yùn)。2019年2月結(jié)束4次化療后復(fù)查PET-CT結(jié)果顯示，脾臟術(shù)區(qū)病灶不但沒(méi)有縮小，還侵犯了胃、胰、淋巴結(jié)等多個(gè)部位。

厄運(yùn)沒(méi)有停止腳步，熊先生的病情進(jìn)一步惡化。2019年3月下旬，他開(kāi)始嘔血。經(jīng)介入血管栓塞治療雖有好轉(zhuǎn)，但病情繼續(xù)惡化。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，治療效果卻一次比一次不理想，情況一天比一天糟糕，熊先生已經(jīng)不抱任何希望了，開(kāi)始思考身后事。

但天無(wú)絕人之路。就在危難之際，熊先生的主管醫(yī)生建議他到中山七院血液內(nèi)科去看看，說(shuō)這家醫(yī)院雖然剛開(kāi)業(yè)不久，但擁有林東軍教授、許曉軍教授等國(guó)內(nèi)知名血液病專家，具有豐富的處理疑難血液病的經(jīng)驗(yàn)。熊先生抱著最后的一線希望，2019年3月下旬住進(jìn)了中山七院血液內(nèi)科。

消化醫(yī)學(xué)中心大面積切除病灶

入住中山七院血液內(nèi)科的第4天，熊先生再次出現(xiàn)嘔血，一次吐出了200mL的鮮血，并出現(xiàn)了頭暈、出汗、血壓下降的休克癥狀。經(jīng)積極搶救后熊先生病情暫時(shí)穩(wěn)定下來(lái)。

消化醫(yī)學(xué)中心立刻為他做急診胃鏡，發(fā)現(xiàn)他胃內(nèi)有巨大潰瘍面，范圍廣，局部止血效果不佳。胃上就像布滿了一個(gè)個(gè)活火山，隨時(shí)可能再次噴發(fā)、大出血甚至危及生命。

“患者出血遠(yuǎn)不止200mL，他的胃上布滿了腫瘤灶，整個(gè)胃壁都僵硬了，失去了彈性，大量出血都通過(guò)消化道排出了。”消化醫(yī)學(xué)中心何裕隆教授說(shuō)。

熊先生淋巴瘤侵犯到了胃、胰以及周?chē)馨徒Y(jié)，如果單純采用化療手段，化療越有效，腫瘤減少的同時(shí)也會(huì)留下一個(gè)個(gè)的“洞”，有可能引起更大的出血。

熊先生的胃鏡表現(xiàn)

為此，中山七院先后組織了3次多學(xué)科會(huì)診，匯集了中山七院各學(xué)科的專家教授，就熊先生的病情、治療方式進(jìn)行了深入討論。

先要手術(shù)切除病灶！多學(xué)科對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理、術(shù)后的護(hù)理等進(jìn)行了深入細(xì)致的探討。

2019年4月16日，這是熊先生生命中重要的一天。中山七院院長(zhǎng)何裕隆教授帶領(lǐng)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)為他進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)12個(gè)小時(shí)的“全胃切除術(shù)+結(jié)腸脾區(qū)+胰體尾切除術(shù)+食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)+膈肌修補(bǔ)術(shù)”。

“這一手術(shù)的復(fù)雜程度遠(yuǎn)比想象中復(fù)雜。打開(kāi)腹腔后，我們發(fā)現(xiàn)肝、小腸、結(jié)腸、胰腺、大網(wǎng)膜等整個(gè)腹腔布滿了病灶，比影像學(xué)顯示的范圍大。”何裕隆院長(zhǎng)說(shuō)道。手術(shù)過(guò)程驚險(xiǎn)重重，但最終成功完成，這場(chǎng)“接力賽”完成了一個(gè)漂亮的起跑動(dòng)作。

胸外科讓肺重新“張開(kāi)”

中山七院重癥醫(yī)學(xué)科立即接下“交接棒”。當(dāng)天晚上，重癥醫(yī)學(xué)科羅亮主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)予以行影響學(xué)檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等措施。

經(jīng)過(guò)ICU團(tuán)隊(duì)連續(xù)3日的艱苦奮戰(zhàn)，熊先生的病情逐步穩(wěn)定下來(lái)，神志清醒，生命體征穩(wěn)定，血壓回升至正常，轉(zhuǎn)危為安，回到普通病房繼續(xù)治療。

由于此次手術(shù)涉及多臟器組織切除、范圍大，再加上熊先生術(shù)前多次化療導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，他逐漸出現(xiàn)了呼吸困難，聽(tīng)診左肺呼吸音明顯減弱。

醫(yī)護(hù)人員還觀察到，熊先生胸腔引流管每天的引流量都在200ml左右，為血性液體，并沒(méi)有按常規(guī)預(yù)計(jì)的那樣逐漸減少。

是否胸腔有活動(dòng)性出血？醫(yī)護(hù)人員馬上意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，立即復(fù)查胸部CT。結(jié)果提示：左側(cè)胸腔大量包裹性積液、血凝塊，左肺被明顯壓縮，肺不張！

熊先生床邊胸片結(jié)果顯示：左側(cè)胸腔大量積液

患者左側(cè)胸腔積液治療后好轉(zhuǎn)

“交接棒”傳到了胸外科手中。他們立刻前來(lái)會(huì)診，胸外科張軍航主任迅速組織團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，認(rèn)為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血的可能，同時(shí)胸腔內(nèi)有大量血腫、血凝塊。 若不及時(shí)清除，有可能造成胸腔感染，甚至膿胸！

原來(lái)，大量血腫及血凝塊讓肺組織幾乎被完全壓縮，導(dǎo)致熊先生出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸困難。胸外科團(tuán)隊(duì)決定立即急診手術(shù)，止血并清除血腫，使肺重新“張開(kāi)”。

手術(shù)歷時(shí)7個(gè)多小時(shí)，終于在當(dāng)天午夜結(jié)束。看到重新張開(kāi)的肺組織的那一刻，在場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員終于松了一口氣。

左圖：術(shù)前左側(cè)大量胸腔積液 

右圖：  術(shù)后左肺復(fù)張

6月28日CT：肺部恢復(fù)

血液內(nèi)科術(shù)后精準(zhǔn)化療

術(shù)后熊先生恢復(fù)尚可，但體質(zhì)還是比較虛弱，需要進(jìn)一步通過(guò)化療控制住病情。事不宜遲，熊先生隨即轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科做進(jìn)一步治療。

在林東軍教授、許曉軍主任的帶領(lǐng)下，團(tuán)隊(duì)回顧了國(guó)內(nèi)外治療復(fù)發(fā)/難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的診療指南和最新進(jìn)展，制定了RICE+Ibrutinib免疫化療方案。既可規(guī)避誘發(fā)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，又采用最新技術(shù)，避免前期化療藥物交叉耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)化療效果。

許曉軍主任查房

化療的結(jié)果如期所料，熊先生整體狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，腰背疼痛、氣緊、食欲減退、虛弱乏力都有了明顯改善。

近年來(lái)，隨著基因芯片及免疫組化技術(shù)的發(fā)展，根據(jù)B淋巴細(xì)胞分化發(fā)育的不同階段，將彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤分為生發(fā)中心B細(xì)胞型（germinal center B-cell Like，GCB）與非生發(fā)中心型（non-GCB）兩種亞型。

兩種亞型的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方案不同，其治療的反應(yīng)也相差較大，預(yù)后各不相同。

熊先生為彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤，使用經(jīng)典的R-CHOP方案，雖取得短暫的療效，但很快復(fù)發(fā)，改換化療方案再次化療也未能阻止病情的快速進(jìn)展惡化，屬難治復(fù)發(fā)性。如果不采取進(jìn)一步有效的診斷治療措施，熊先生將會(huì)面對(duì)巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

許曉軍主任指出，在中山七院做深入病理檢查發(fā)現(xiàn)，熊先生所患其實(shí)為non-GCB型。總體上，臨床上non-GCB 型較不常見(jiàn)，預(yù)后相對(duì)較差。臨床上通常選用二線方案治療non-GCB型彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤患者，以便提高治療的總體反應(yīng)率和完全緩解率，從而改善該型患者的預(yù)后。

對(duì)此，中山七院血液內(nèi)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行深入討論制定了適合熊先生的治療方案，在二線方案R-ICE的基礎(chǔ)上，增加了伊布替尼作為靶向治療藥物，因此治療效果更佳。

又經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的鞏固治療，現(xiàn)在的熊先生基本康復(fù)如初，生活可以完全自理，吃飯、睡覺(jué)正常，還逐步開(kāi)始了運(yùn)動(dòng)。他展現(xiàn)出疾病初愈的喜悅心情，對(duì)未來(lái)的生活充滿期待。

熊先生康復(fù)出院

“我現(xiàn)在又康復(fù)了，生活質(zhì)量有了很大改善。感謝中山七院各科室的優(yōu)秀醫(yī)生，正是他們不辭辛勞地付出，我才能撿回一條命。這段時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間的接觸醫(yī)生，我才真正感受到醫(yī)生這一群體救死扶傷的高尚品質(zhì)，感受到醫(yī)生職業(yè)的偉大。”熊先生發(fā)出由衷地感慨。

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