83歲老伯患膽管癌，醫生勇攀“珠峰”實施手術

肝門部膽管癌根治術由于手術難度大，常被稱為肝膽胰外科的“珠穆拉瑪峰”，讓人望而卻步。而為高齡患者實施肝門部膽管癌根治術，手術風險高，無疑更是“難上加難”。近日，中山大學孫逸仙紀念醫院副院長、膽胰外科主任劉超教授團隊突破“年齡禁區”，成功為83歲超高齡的Ⅳ型肝門部膽管癌患者王伯施行肝門部膽管癌根治術、肝動脈重建術。術后王伯恢復良好，目前已康復出院。

王伯出院當日與劉超教授和林瑞燕護長合影

術前“減黃”調整肝功能，為高齡患者保駕護航

今年2月，家住哈爾濱的王伯出現皮膚變黃、胃口差的癥狀，體重下降10斤。在家人的陪伴下，王伯在當地醫院就診，經檢查考慮肝門部膽管癌。但當地多家醫院的醫生考慮王伯高齡，手術風險大，建議轉診上級醫院。4月20日，王伯在兒子的陪同下來到廣州，前往中山大學孫逸仙紀念醫院膽胰外科就診。入院后，經過檢查確診為Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌。

劉超教授介紹，由于高齡患者合并癥多，合成能力差和免疫力偏低，對各種治療手段耐受力差。因此，術前評估尤為重要，心、肺、腎等評估是基礎。另外長期黃疸會對肝功能造成損害，肝功能的準確評估是手術實施的前提。

很遺憾，王伯入院第一次評估肝功能受損明顯，經過劉超教授組織多學科討論后，專家團隊認為暫不能為王伯實施根治術。幸運的是，劉超教授團隊為王伯制定了個體化的綜合護肝措施，其中關鍵是ENBD減黃。經過10余天的減黃等治療后，王伯的黃疸指數終于趨近正常。經過再次多學科討論和評估后，令大家感到高興的是，王伯的肝功能終于恢復到可以手術的狀態。

劉超教授團隊術前為王伯進行ENBD減黃治療

然而另一難題擺在面前，王伯的腫瘤雖然侵犯左肝管為主，但是右肝管部分也受侵犯，而且肝固有動脈也被侵犯了。這就意味著切除不只是左半肝，還要包括部分右肝，要涉及到多支膽管重建，更難在于肝動脈切除重建。雖然劉超教授團隊已經在肝門膽管癌根治和血管重建術積累了豐富經驗，但是王伯能否耐受如此高難度和長期時間的手術，仍有不確定性。劉超教授把相關風險告知王伯和家屬，王伯和家屬深深感受到劉教授團隊的專業和細心，同意了手術方案。

術中肝臟預切線

完整切除腫瘤，剩余肝臟狀態良好

5月7日，劉超教授為王伯主刀順利完成了肝門部膽管癌根治術，包括擴大左半肝、全尾狀葉和肝外膽管整塊切除，區域淋巴結清掃，以及肝右動脈、肝固有動脈節段性切除及端端吻合術，右前肝管及右后肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合。手術歷經13小時，術中王伯生命體征平穩，出血少。術后王伯恢復良好，沒有發生嚴重并發癥，于術后2周順利出院。

完成右肝動脈-肝固有動脈吻合術，肝切緣可見右前、右后分支膽管

出院時切口正常拆線，留置膽腸吻合口外引流管

肝門部膽管癌為何棘手？治療要克服“四難”

為什么肝門部膽管癌如此棘手呢？劉超教授介紹，由于肝門部解剖位置特殊，腫瘤鄰近肝臟尾狀葉、肝動脈和門靜脈，導致手術難度大、根治性切除率低、術后并發癥發生率高、臨床療效不佳，尤其是Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌，曾一度被認為是無法切除的腫瘤。

“根治性切除是讓肝門部膽管癌患者獲得長期生存的唯一有效手段。但是膽管癌手術復雜多樣、難度高，是腹部外科最具有挑戰性的手術之一。”劉超教授總結，肝門部膽管癌根治術的難點在于四點——判斷難、決策難、操作難、管理難。

判斷難是指術前難以準確的定位、分型、分期。由于病灶的解剖位置特殊，腫瘤對膽管、血管、肝組織的累及程度難以判斷。決策難是指由于腫瘤累及范圍的不確定性，所以對術式的選擇和切除的范圍難以抉擇。

手術操作難是由于肝門部膽管癌根治性切除可能要包括合并半肝以上聯合尾狀葉切除、肝外膽管切除、區域淋巴結清掃，以及合并累及門靜脈、肝動脈血管切除、重建，多個肝管開口的膽腸吻合術等，特別是血管和膽管的重建難度和技巧較大。

最后是圍術期的管理難。劉超教授介紹，由于手術患者往往已是肝門部膽管癌中晚期，不僅腫瘤較大，也有可能合并膽道感染和肝萎縮，膽道梗阻的時間較長，凝血功能也異常，全身狀況不佳，因此圍術期處理變得非常復雜。

專家簡介

劉超，教授、主任醫師、研究員，博士生導師，現任中山大學孫逸仙紀念醫院副院長、膽胰外科主任、器官移植中心主任。獲中國和德國雙醫學博士學位，擅長肝門部膽管癌、巨大肝癌、膽囊癌、胰腺癌、肝內外膽管結石、膽管系統先天性畸形、門靜脈高壓癥、急慢性胰腺炎、膽囊結石的外科治療，尤其擅長聯合血管切除重建的復雜肝膽胰手術和肝移植手術。目前擔任中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會常務委員、中國抗癌協會膽道腫瘤專業委員會委員、中華醫學會外科學分會外科手術學組委員、廣東省醫師協會外科醫師分會副主任委員、廣東省抗癌協會膽道腫瘤專業委員會副主任委員等職務。近年主持國家自然科學基金4項、省部級科研項目4項，以第一作者和通訊作者發表SCI論文20余篇。

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