治療低位直腸癌能保留肛門嗎？專家：需慎重分析

直腸癌是一種常見的胃腸外科疾病，也是我國發病率較高的惡性腫瘤之一。目前，手術仍然是治療直腸癌的主要手段，但又由于直腸與肛門相連，手術治療直腸癌時，是否保留肛門（保肛）就成為患者十分關注的問題。尤其當病變十分靠近肛緣，即低位直腸癌時，關于局部切除還是根治性切除、保肛還是不保肛、是否只能腹部造口……相關爭議不斷。中山大學附屬第一醫院胃腸外科副主任醫師譚進富表示，低位直腸癌是否保肛需綜合考慮病情、患者意愿和風險預后等問題，并非所有患者都能保肛，即便是選擇保肛，術式方面也是值得商榷的。

低位直腸癌能做保肛手術嗎？需慎重分析

我們首先要了解一下低位直腸癌的概念。低位直腸癌是直腸癌根據病變距離肛緣分型的一種，一般指的是距離肛緣小于5cm的直腸或肛管腺癌，這里需要與肛管癌區分，后者指的是肛管及其肛周5cm皮膚的鱗癌。

由于低位直腸癌距離肛門的距離很近，因此到底是保留肛門還是切除肛門，成為低位直腸癌手術方案中的重點問題之一。

對一些患者而言，如果無法保肛，會給他們的生活質量和精神狀態帶來重大打擊，甚至會有患者覺得失去了肛門仿佛失去了做人的尊嚴。另一方面，臨床上卻也有患者雖然進行了保肛手術，但術后頻繁排便導致痛不欲生，反而要求關閉肛門。

譚進富醫生介紹，在談論是否保肛之前，厘清保肛的概念也十分重要，“廣義上的保肛包括局部切除、等待觀察、低位Dixon術（經腹直腸癌切除術）、ISR手術（經肛門內外括約肌間切除術）、會陰造口以及Hartmann術（結腸造口術），而狹義的保肛則僅限于低位Dixon術和ISR手術。”

不管如何定義保肛，譚進富醫生認為，保肛保住的并非單純的肛門，而是多維度的，“從生理形態上說，需要保住外括約肌的功能，確保大便從肛門排出；從患者的身心上說，需要保住生活質量和面子尊嚴。當然，其實最重要的是，要確保能根治腫瘤，不危害患者的生命。”

低位直腸癌保肛應該怎么保？會陰造口值得探索

在治療低位直腸癌時，到底考不考慮保肛，譚進富醫生指出，患者的意愿是十分重要的考慮因素。當患者有強烈的保肛意愿，且病情允許時，應該采取何種手術方式保肛就是另一個值得探討的問題了。

局部切除則是低位直腸癌保肛手術的其中一種術式，包括經肛局部切除、經肛內鏡微創手術、經肛門括約肌路徑局部切除術和經骶部路徑局部切除術。

據譚進富醫生分析，經肛局部切除術的優缺點都是十分明顯的，“優點首先就是可以保肛，其次創傷小，患者術后恢復快、并發癥也少，而且費用低。缺點主要在于沒有辦法進行淋巴的分期，且存在局部復發和淋巴結轉移的風險，患者術后需要密切隨訪，當存在切緣陽性或淋巴血管神經侵犯時需進行根治手術和治療。”

因此譚進富醫生認為，低位直腸癌患者要想進行經肛局部切除術，需要對其適應證、病理做嚴格的評估和分析，還需要主治醫生豐富的經驗和足夠的設備器械，“術前評估尤其關鍵，其適應癥僅為cT1N0M0的直腸癌，且腫瘤大小小于3厘米，侵犯肛周范圍也在30%以內，同時還是活動、不固定的高-中分化腺癌。在術中進行全層切除后，還需要做嚴格的標本處理和病理評估，一旦發現血管、淋巴管或神經浸潤，則需及時進行補救手術或放化療。”

顯然，低位直腸癌進行局部切除手術的適應證范圍是比較狹窄的，大部分患者往往都難以進行此種術式。如果進行了根治術將患者的肛門切除，為了繼續維持排泄功能，就需要將患者腸管一端引出到體表形成一個開口，即造口。

常規的造口通常開在腹部，這就給患者帶來了很大的心理負擔，甚至還有患者因為造口對生活感到了悲觀和失望。

但如果將造口改在會陰，則顯然會明顯減少患者的心理障礙，廣義上說，也可被認為是低位結直腸癌“保肛”的一種做法。

“國外曾對低位結直腸癌Miles術后會陰造口進行了研究，并認為會陰造口安全可行、功能穩定，同時患者滿意度高，可作為腹部造口的替代方案。”譚進富醫生介紹說，“但目前針對會陰造口仍未有臨床隨機對照研究，單純的病例報道或系列報道仍缺乏權威性。相信隨著研究的深入，將來會陰造口也許會成為一種主流術式。”

總體而言，譚進富醫生強調，低位直腸癌并非一定就要切除肛門，但保肛的前提是精準評估腫瘤情況、患者身體狀況及意愿，并根據不同分期選擇不同的保肛方式，做到精準手術，保持術后的密切隨訪，這些要點都是缺一不可的。

專家介紹

譚進富，博士研究生，中山大學附屬第一醫院胃腸外科三科副主任醫師，中山大學中山醫學院解剖教研室臨床副主任。

學術兼職：

1．英國愛丁堡皇家外科學院委員

2．香港外科學院委員

3. 廣東省臨床醫學會結直腸外科專委會常務委員兼秘書長

4. 廣東省醫學會結直腸肛門外科學分會委員

5．廣東省醫學會微創外科學分會常務委員兼普外學組副組長

6. 廣東省醫師協會減重與代謝病分會常務委員

7. 廣東省醫師協會疝和腹壁外科醫師分會常務委員兼青年醫師專業組副組長

8. 廣東省醫師協會疝和腹壁外科醫師分會食管裂孔疝學組組員

9. 粵港澳大灣區疝外科醫師聯盟委員

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