免疫新療法譜寫膀胱癌治療新格局

膀胱癌，是指膀胱表面覆蓋的一層黏膜細(xì)胞發(fā)生癌變，這層黏膜叫尿路上皮，因而膀胱癌還有一個(gè)別名——膀胱尿路上皮癌。膀胱癌是世界范圍高發(fā)病率和高死亡率的惡性疾病[1]，在中國(guó)，膀胱癌的新發(fā)患者數(shù)和死亡數(shù)均為泌尿系腫瘤的第一位[2]。

近日發(fā)布的《膀胱癌診斷治療指南（2019版）》顯示，2015年我國(guó)膀胱癌發(fā)病率為5.80/10萬，位居全身惡性腫瘤的第13位，其中男性發(fā)病率8.83/10萬，位居第7位，女性發(fā)病率2.61/10萬，位居第17位；2015年我國(guó)膀胱癌死亡率為2.37/10萬，位居全身惡性腫瘤的第13位，其中男性死亡率為3.56/10萬，女性死亡率為1.11/10萬[3]。

無論任何年齡性別，都有可能得膀胱癌！但從數(shù)據(jù)可以看到，男性的發(fā)病率和死亡率遠(yuǎn)高于女性，甚至是 3倍的差距，因此男性，尤其是中老年男性一定要重視生殖健康。對(duì)于這個(gè)“健康殺手”，必須要有個(gè)基本了解！今天就讓我們一起來走近膀胱癌，盤上一盤！

重視“洗肉水樣”的小便，不要忽略身體的“警報(bào)信號(hào)”

血尿是膀胱癌最常見的臨床癥狀，這是膀胱癌獨(dú)特的 “排尿異常信號(hào)”， 約80%~90%的患者以間歇性、無痛性全程肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀[4]。血尿的顏色，就好像肉在水里洗完以后的顏色，因此也稱為“洗肉水色”。

導(dǎo)致肉眼血尿最常見的原因：一是泌尿上皮癌，二是嚴(yán)重尿路感染，三是泌尿系結(jié)石[5]。尿路感染和泌尿系結(jié)石同時(shí)會(huì)合并排尿疼痛，特別是結(jié)石會(huì)伴發(fā)一個(gè)令你終身難忘的腎絞痛。如果沒有任何疼痛的癥狀伴肉眼血尿，這提示患者存在尿路上皮的病變、如腫瘤等，一定要到醫(yī)院就診。特別是對(duì)四十五歲以上的中老年人[4]，出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)一定要到正規(guī)醫(yī)院就診做全面檢查，這樣有利于早期發(fā)現(xiàn)膀胱癌。

此外，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀時(shí)，也要提高警惕。因?yàn)楫?dāng)腫瘤細(xì)胞侵犯膀胱三角區(qū)，就會(huì)刺激到膀胱。切不可以忽視大意，以免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。

膀胱癌病情發(fā)展“三部曲”，不同階段的治療方式盤點(diǎn)

膀胱癌病情發(fā)展分三個(gè)階段：非肌層浸潤(rùn)、肌層浸潤(rùn)、局部晚期和轉(zhuǎn)移性膀胱癌。在精準(zhǔn)醫(yī)療背景下，醫(yī)生需要通過對(duì)患者進(jìn)行更深入的分析，找到最適合的個(gè)體化治療方案。

《膀胱癌診斷治療指南（2019版）》指出：非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC），既往稱為表淺性膀胱癌，占初發(fā)膀胱腫瘤的70%。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，NMIBC可分為低危、中危、高危和極高危四組。對(duì)于臨床診斷的NMIBC，通常依據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分層來選擇手術(shù)方式、術(shù)后灌注和隨訪策略[3]。

當(dāng)膀胱癌就進(jìn)入了 “肌層浸潤(rùn)階段”，可使用的治療方式主要有：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、膀胱全切（配合新輔助或輔助治療）和膀胱保留治療。其中配合新輔助或輔助治療是基于尿路上皮癌細(xì)胞對(duì)于鉑類、吉西他濱等化療藥物敏感而準(zhǔn)備的，因?yàn)榉暖熆捎行У販p輕患者的腫瘤相關(guān)癥狀（如疼痛等）[6]。根據(jù)腫瘤的浸潤(rùn)深度和侵犯范圍，選擇外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科以及相關(guān)支持學(xué)科的多學(xué)科聯(lián)合治療可以獲得最佳的治療效果。

癌癥的治療研究，尤其是晚期腫瘤一直是世界級(jí)的研究難題。目前對(duì)治療膀胱尿路上皮癌，包括腎盂癌與輸尿管癌，常規(guī)的治療大多集中在手術(shù)治療與化療，早期治療預(yù)后較好。然而晚期膀胱尿路上皮癌的治療數(shù)十年來都毫無進(jìn)展，直到免疫治療出現(xiàn)。目前，對(duì)于局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性膀胱癌可使用的治療方式有化療和免疫治療。

免疫治療地位獲肯定，譜寫膀胱癌治療新格局

不同于傳統(tǒng)化療手段，免疫治療通過增強(qiáng)或正常化人體自身免疫系統(tǒng)抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的作用機(jī)理可以簡(jiǎn)單理解為 “剎車”原理[7]。癌細(xì)胞會(huì)在免疫細(xì)胞的必經(jīng)之路上設(shè)置很多的“路障“，同時(shí)巧妙地把自己偽裝成一只“無辜的羊”。免疫檢查點(diǎn)可抑制機(jī)體適應(yīng)性應(yīng)答，令腫瘤逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，針對(duì)靶點(diǎn)的阻斷劑可松開抑制機(jī)體正常免疫的“剎車”，“扯下羊皮”、“清除路障”，從而達(dá)到抗腫瘤效果。

近年來，惡性腫瘤患者長(zhǎng)期生存率多年來一直沒有太大的改善。隨著越來越多免疫治療臨床試驗(yàn)得出積極數(shù)據(jù)，尿路上皮癌的治療迎來了新的突破口。《膀胱癌診斷治療指南（2019版）》首次將免疫治療列入MIBC的治療方法當(dāng)中，并指出：使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）治療、尤其是使用PD-1/PD-L1單抗在膀胱癌患者中表現(xiàn)良好[3]。

隨著ICI的療效逐步得到相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的證實(shí)，ICI對(duì)膀胱癌適應(yīng)癥的探索已經(jīng)由二線治療逐漸前移至一線治療。毋庸置疑，從2016年到2020年，在這近四年時(shí)間內(nèi)，膀胱癌的治療，尤其是免疫治療的應(yīng)用，讓更多膀胱癌患者看到了生存的希望。在即將迎來的2021年，希望膀胱癌治療方式能夠繼續(xù)發(fā)展，帶來更多“驚喜”，帶來更多“生命的奇跡”！

參考文獻(xiàn)：

1、Global cancer facts and figures。 ACS Web site。 https：//www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/global-cancer-facts-and-figures/global-cancer-facts-and-figures-4th-edition.pdf， Source： GLOBOCAN 2018。

2、NCCR： National Central Cancer Registry of China。

3、《膀胱癌診斷治療指南（2019版）》

4、《膀胱癌診斷治療指南（2018版）》

5、家庭醫(yī)生《對(duì)話專家，從真實(shí)故事中了解膀胱癌的那些“真相”》https：//mp.weixin.qq.com/s/sYfbRxhKCjK36_TzTJjEdg

6、《復(fù)雜性膀胱癌治療方式爭(zhēng)議與進(jìn)展》 高江平

7、Ribas A。 N Engl J Med.2012；366：2517-2519。

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