“棘手”的小細胞肺癌治療進入新時代

小細胞肺癌是一種生物學上相對復雜的惡性腫瘤，盡管其只占肺癌總數的15%，但它卻是肺癌中侵襲性最強的分型，尤以惡性程度高，細胞增殖快，病情進展迅速的特點在肺癌診療領域廣為專家和學者所知。

據了解，小細胞肺癌患者早期就會出現癌細胞遠處轉移， 2/3的患者初診時已是晚期，這些患者也被稱為廣泛期小細胞肺癌患者，他們體內的癌細胞往往已廣泛擴散至整個肺部或身體其他部部位，尤其是腦轉移和肝轉移，5年平均生存率只有3%。

治療難以突破 患者預后很差

在臨床治療中，許多醫生最不希望面對的就是小細胞肺癌。過去幾十年來在肺癌治療領域，盡管新的治療藥物和方法層出不窮，患者無論是生活質量，還是生存時間，都有了顯著改善，遺憾的是這些成績都體現在非小細胞肺癌患者身上，小細胞肺癌依舊是一塊“難啃的骨頭”。

以手術治療為例，早期非小細胞肺癌患者通過手術切除治愈的幾率比較大，因此能夠有效的延長患者的生存周期，但就小細胞肺癌而言，只有I–IIA期的局限期小細胞肺癌患者才能接受手術治療，通常這部分患者僅占小細胞肺癌的5%。

因此，70年代初起，小細胞肺癌的治療策略就開始向化療發展。然而盡管多數小細胞肺癌患者對化療藥物的初始反應較好，但療效維持時間短，在治療后6個月內復發的概率很高。一旦出現復發，病情往往會快速惡化，后續治療的效果較差，一線化療后患者的平均壽命僅有10個月左右。

而放射治療在廣泛期小細胞肺癌治療中扮演的也僅僅是一個“輔助”角色，通過對患者胸部殘留病灶進行放療，可以提高腫瘤的控制率。此外，對于放化療起效的小細胞肺癌患者，也可通過預防性腦放療，清除腦部潛在的癌細胞，從而降低腦轉移的風險。

那么，這一令人聞之色變的癌癥是否有可能通過一些篩查技術在早期被檢出呢？由于小細胞肺癌主要是中央型肺癌，主要發生在主支氣管和葉支氣管，而較為常見的低劑量螺旋CT主要用于周圍型肺癌、腺癌的篩查，因此對檢查早期小細胞肺癌作用有限。令人遺憾的是，目前沒有有效的篩選檢查可以檢出早期小細胞肺癌，各類篩查手段針對小細胞肺癌早篩的有效性還有待臨床研究的進一步證實。

此外，相關研究表明，小細胞肺癌發病人群中吸煙因素尤其明顯，95%確診的小細胞肺癌患者有吸煙史。吸煙可嚴重影響肺部健康，是目前醫學界可明確導致肺癌的高危致病因素之一，全球三分之二以上的肺癌死亡由吸煙所致，肺癌與吸煙強度（吸煙量）和持續時間呈正相關。可以說，吸煙數量越多，吸煙年齡越小，吸煙年數越長，在一定程度上其誘發腫瘤的危險性就越大。因此，遠離煙草或者盡早戒煙對于預防小細胞肺癌也能起到一定作用。

免疫治療開啟新篇章 助力患者突破長生存困境

隨著醫學的不斷發展，靶向治療和免疫治療的出現開創了肺癌治療的新領域。靶向治療是指針對已經明確的致癌位點，使用不同的靶向藥物來阻斷癌細胞的信號傳導，阻礙癌細胞生長，其全身副反應小，作用精準、效果優越，使得很多晚期非小細胞肺癌患者都獲得了長期生存和更高的生活質量。遺憾的是由于小細胞肺癌沒有明確靶點，目前僅有屬于抗血管生成藥物的靶向藥可用于其三線治療。

所謂免疫治療就是通過借助人體自身免疫系統以摧毀腫瘤細胞的一系列免疫相關治療方式，具有提高免疫系統識別排除腫瘤細胞的能力、對正常組織影響輕微等特點。目前肺癌的免疫治療多指“免疫檢查點抑制劑”，如PD-1/PD-L1抑制劑。相比傳統的治療方案，免疫治療的療效持久，一旦病情穩定得到緩解，腫瘤得到良好控制的時間也較長，且不良反應整體發生率低于化療，而絕大部分免疫相關的不良反應也都比較容易控制。

最新臨床研究結果表明，PD-L1抑制劑聯合化療一線治療廣泛期小細胞肺癌成功破局了廣泛期小細胞肺癌患者的長期生存困境，使其中位總生存期已可以用“年”來計算，是小細胞肺癌治療近四十年來重大的治療突破。在化療時代，廣泛期小細胞肺癌患者確診后能存活超過兩年的比例不足7%，而PD-L1抑制劑聯合化療的免疫治療方案使接近1/4患者獲得了超過2年的總生存期。相似的生存突破在中國人群中也再次得到了驗證。此外，合并腦轉移、肝轉移的患者在這種免疫治療方案下也呈現出了一致的獲益趨勢。目前，這一治療手段已獲NCCN（美國國家綜合癌癥網絡）、CSCO（中國臨床腫瘤學會）等國內外權威指南的一致推薦。相信未來隨著免疫治療等創新療法的進一步發展，以及肺癌規范化診療的推進，會有更多小細胞肺癌患者獲益于先進的創新療法，其總生存期和生活質量也將進一步得到改善，實現真正意義上的長生存。

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