EGFR突變復合性小細胞肺癌完全切除術后，如何選擇后續治療？

SF女士，72歲，不吸煙，沒有腫瘤家族史，2019年4月體檢發現右上肺葉腫塊，伴右肺門、縱隔淋巴結腫大，癌胚抗原（CEA）高達133.3ng/ml。隨后患者到我院做了PET/CT檢查，提示右上肺葉腫塊糖代謝增高，并區域淋巴結腫大，幸運的是沒有發現遠處轉移。隨后肺穿刺活檢病理顯示為鱗狀細胞癌，PD-L1 20%。二代測序（NGS）提示EGFR L858R突變（豐度51.5%）。

新輔助治療后手術

根據患者的基因檢測結果，推薦患者接受阿法替尼新輔助治療，療效達到了部分緩解（圖1。）。2019年8月復查PET/CT，對比2019年4月，右上肺葉腫塊較前明顯縮小并出現空洞，糖代謝明顯減低，且區域多發淋巴結部分明顯縮小，部分已消失。此時患者具有手術指征。

2019年9月上旬我院肺外科為患者進行了經胸腔鏡下的右上肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術+胸腔粘連松解術，術后病理出人意料的顯示為復合性小細胞肺癌，其中小細胞癌成分占約50%，復合成分為鱗癌30%、腺癌20%，術后基因檢測顯示仍存在EGFR L858R突變。

阿法替尼新輔助治療后腫瘤明顯縮小，部分緩解。

術后輔助化療

術后隨即進行了多學科會診討論該患者的后續治療方案，鑒于患者的特殊病理類型，并參考小細胞肺癌治療指南，討論最終建議術后行伊立替康+順鉑（IP）輔助化療后定期復查隨訪。遂于2019年10月至2020年1月完成四次術后IP輔助化療，后定期復查，未見復發或轉移。

術后復發

2022年3月胸部CT復查中發現了患者存在胸椎及肋骨骨折，此時距手術已過去了兩年多。進一步的ECT骨掃描檢查提示T8椎體及左側第4肋前段局灶性活動性骨質病變，考慮轉移。PET/CT同樣提示可見多發骨骼病灶，糖代謝增高（圖2。）。由于考慮骨病灶活檢較困難，我們對患者進行了外周血NGS檢測，EGFR L858R突變仍然存在。

2022年4月我們進行了第二次多學科會診，考慮到該患者轉移病灶病理類型是后續治療的關鍵所在，所以建議完善胸椎MR檢查明確椎管內脊髓狀況，并請骨腫瘤科會診評估胸椎T8及左第4肋骨轉移灶手術切除的可能，若不能行根治手術，則后續放療科評估制定局部骨放療計劃并予雙膦酸鹽護骨治療，并等待骨轉移灶病理結果制定全身治療方案。

PET/CT提示復發轉移骨病灶

患者完善了胸椎MR檢查，提示T8椎體轉移瘤，但脊髓形態、椎管內脊髓未見異常。雖然可行單個胸椎和單根骨轉移灶根治性手術，但是考慮患者年齡（此時75歲）及手術創傷情況，患者家屬不同意行轉移瘤切除及椎體成形術。2022年4月底患者于骨腫瘤科進行了胸椎病變活檢術，病理為轉移性腺癌。活檢組織NGS檢測再次提示EGFR L858R突變。

我們隨后進行了第三次多學科會診，在上一次多學科會診討論中因患者外周血NGS檢測提示仍有EGFR L858R突變，我們推測此次復發轉移成分為腺癌，骨腫瘤科的胸椎活檢病理也證實了這一猜測。但此次僅行胸椎轉移灶活檢，未行根治性手術，所以后續仍需對T8胸椎轉移灶及第四肋骨轉移灶進行局部的根治性放療，放療后根據MRD（Molecular Residual Disease，分子殘留病灶）監測結果決定下一步的治療方案。

總結

1.小細胞肺癌約占所有肺癌的15%，而混合性小細胞肺癌僅占小細胞肺癌的5-10%[1]，存在EGFR基因敏感突變的患者更是少之又少，這類患者缺乏公認指南或專家共識的治療指導。因此，該患者的治療成功得益于多次的多學科討論（圖3。）。

2.另外，MRD監測在早期患者中探索目前已較為成熟[2]，然而，晚期患者可達到監測標準的比較少，數據尚不成熟，但值得探索。

3.存在的問題：EGFR L858R突變肺鱗癌阿法替尼新輔助治療后出現復合性小細胞肺癌（其中小細胞癌成分占約50%，復合成分為鱗癌30%、腺癌20%），是不是一種特殊的組織類型轉化呢？

指導專家：楊衿記

腫瘤學博士，內科腫瘤學主任醫師，博士生導師。

擅 長：雙驅動基因肺癌、肺癌c-Met分子信號轉導通路、肺癌分子靶向治療的原發與繼發耐藥、IO治療的精準化。

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