重磅！JAMA發表：低危鼻咽癌“減毒”治療策略 顯著提升患者生活質量

近日，中山大學腫瘤防治中心馬駿、孫穎團隊牽頭，聯合佛山市第一人民醫院，梧州市紅十字會醫院，中山大學附屬第五醫院，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院共5家單位，共同完成了一項在低危鼻咽癌患者中單純放療對比同期放化療的前瞻性III期臨床研究，首次創新低危鼻咽癌患者“減毒”治療策略，顯著改善了鼻咽癌患者的生活質量。

這項研究入選了2022美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會口頭報告，并獲得Best of ASCO，并于美國當地時間2022年8月23日在線發表于國際頂尖醫學期刊《美國醫學會雜志》（The Journal of the American Medical Association，JAMA）。中山大學腫瘤防治中心馬駿、孫穎為通訊作者，唐玲瓏、郭蕊、張寧（佛山市第一人民醫院），鄧濱（梧州市紅十字會醫院），陳磊，張媛，程志斌（中山大學附屬第五醫院），黃晶（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）為主要完成作者。

低危鼻咽癌患者是否仍需要行同期化療成為重要科學問題

鼻咽癌高發于中國，占全球鼻咽癌新發病例數的47%，尤其在廣東、廣西、福建等地區高發。鼻咽癌的致病因素仍是遺傳、EB病毒的高危亞型、環境因素（吸煙）等。根據NCCN指南推薦，早期（I期）患者以單純放療為主，中晚期（II-IV期）患者以同期放化療±誘導/輔助化療為主，然而針對中期（II期）患者的同期放化治療推薦證據主要來自二維常規放療時期的III期臨床試驗數據。

近年來，調強放射治療已取代二維常規放療，它可以提供更好的腫瘤靶區適形性、更高的靶區劑量覆蓋以及更優的正常組織保護，明顯提高了鼻咽癌療效。調強放射治療模式下，II期鼻咽癌患者的無瘤生存、總生存、無遠處轉移生存及無復發生存均可達到90%以上，在此基礎上同期化療可以帶來的生存獲益空間將會明顯減少。同時，以鉑類為基礎的同期化療明顯增加了患者的治療毒性、治療相關性死亡的風險以及治療費用。因此，在調強治療模式下，低危鼻咽癌患者是否仍需要行同期順鉑化療是亟待解決的重要科學問題。

精準選擇“減毒”人群，醫學研究的本質是惠及患者

醫學研究的本質是惠及患者，患者的安全和權益是醫生首先考慮的事情。因此，低危鼻咽癌患者人群的選擇非常重要，該團隊回顧性研究顯示調強治療時代，II期和T3N0復發轉移率低，單純放療與同期放化療治療效果相似。此外，為了更好的保障患者權益，在II期和T3N0這個亞組基礎上繼續排除了其他不良預后因素患者，包括頸部淋巴結包膜外侵、頸部淋巴結最大徑 ≥ 3 cm、或陽性淋巴結位于 IV區和（或）Vb區的，治療前血漿 EB 病 毒 DNA 拷 貝 數 ≥ 4000拷貝/毫升，最終準確定義“低危”鼻咽癌患者。

“減毒”策略顯著提高鼻咽癌病人生活質量

過去關于鼻咽癌的研究大多是在高危病人提高生存做加法，隨著診療技術的進步，對于預后好的這部分低危鼻咽癌患者做減法，減少患者的痛苦，提高生活質量也愈發重要。

為此中山大學腫瘤防治中心馬駿、孫穎團隊牽頭開展了本項低危鼻咽癌患者單純放療對比同期放化療大型的前瞻性、多中心、隨機對照、非劣效3期臨床試驗。本試驗入組341例“低危”鼻咽癌患者，按1：1隨機分配到單純放療組（172例）和同期放化組（169例）。

研究結果顯示，在低危鼻咽癌患者中兩組單純放療組與同期放化療組各生存結果均相似。其中，單純放療組的3年無瘤生存（90.5% ）和同期放化療組（91.9%）相似，非劣效檢驗表明單純放療組的生存率不差于同期放化療組。同樣，3年總生存率，無復發生存率，無遠處轉移生存率在兩組間均相似。

圖1：單純放療組與同期放化療組生存曲線比較（兩組無瘤生存、總生存、遠處轉移率及局部復發率均無統計學差異）

在毒副反應和生活質量方面，單純放療組嚴重3~4級毒副反應發生率（17%）較同期放化療組（46%）明顯降低，包括白細胞下降、中性粒細胞下降、惡心、嘔吐、食欲下降、體重下降、黏膜炎。惡心、嘔吐，另外，單純放療組患者的生活質量均明顯優于同期放化療組。

孫穎教授進一步解釋道，“減毒”主要是把同期放化療中的化療減去。對于患者而言，在進行放化療的過程中，惡心嘔吐是最明顯的不良反應，而減去化療患者發生惡心嘔吐下降70%-80%，這也使體重下降等其他不良反應發生降低，對提高患者的預后起到積極的作用。

在調強時代，低危鼻咽癌患者包括II和T3N0期且淋巴結最大徑（<3 cm），無包膜外侵，EBV（<4000 copies/ml）復發轉移風險低，接受單純調強治療與同期放化療結果相似，但患者毒副反應大幅度降低，生活質量明顯提高。

圖2：單純放療組與同期放化療組治療中生活質量隨時間變化情況

創新低危鼻咽癌患者的“減毒”治療策略 結果令人鼓舞

隨著診療技術的進步，“早診早篩”“關口前移”理念的推進，今后鼻咽癌患者的分期結構也將隨之發生變化，低危鼻咽癌患者的比例可能會有所提升，低危鼻咽癌患者治療策略和生活質量也愈顯重要。

本研究首次創新低危鼻咽癌患者的“減毒”治療策略，結果令人鼓舞，讓患者治療效果不降低的同時，明顯減少治療中嚴重胃腸道反應、骨髓抑制、嚴重粘膜反應、體重下降等毒副反應、同時耳毒性，甲狀腺功能減退等晚期毒性也大幅度降低。北卡羅來納大學腫瘤學主任、JAMA副主編EthanBach發表視頻同期述評，認為該研究成果不但適用高發區患者，也適用于歐美等低發區，并將被指南采納，改變臨床實踐。該研究將使20%鼻咽癌患者受益，在不降低療效同時提高生活質量。

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