王振軍：柱狀腹會陰聯合切除術治療低位進展期直腸癌

　　本文指導專家：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院普通外科 王振軍 韓加剛

　　目前，傳統直腸癌腹會陰聯合切除術（APR）后局部復發率較高的主要原因是腫瘤環周切緣陽性率高，標本具有狹窄的腰部，解剖過程中易發生腫瘤穿孔。因為APR的固有缺點，研究這方面的專家Holm等于2007年提出了柱狀APR（CAPR）的手術方法。CAPR比傳統APR不同，它的切除范圍包括全部肛提肌、直腸系膜和肛管，標本呈沒有狹窄腰部的圓柱形，明顯降低了CMR陽性率和術中腫瘤穿孔的概率。Holm后來指出，該術式稱為經肛提外腹會聯合切除術（ELAPE）可能更為恰當，但王振軍教授跟韓加剛教授認為，兩者的概念不沖突，只是表述形態上面有差異，ELAPE傾向于手術層面上的表述，而CAPR則更傾向于標本形態學上的表述。

　　CAPR的手術療效

　　CAPR顯著地增加了包繞癌灶的組織切除量降低了CRMD的陽性率，避免了手術中直腸穿孔，從而提高了腫瘤根治性。但CAPR還屬于新技術，從臨床應用中，我們可以注意幾點，為保證CAPR的手術效果，一定要注意CAPR手術技術與我們所熟悉的傳統APR技術不同之處，避免腹部游離過深。同時，一定要注意保護沿前列腺或陰道后壁下行的盆植物神經。其缺點是手術時間和術后恢復時間比APR延長，且增加會陰部傷口并發癥發生率。

　　兩位專家透露，國內專家的研究結果也顯示，CAPR具有降低CRM陽性率和術中穿孔率以及局部復發率的優勢。國外專家有不同的研究結果，表示與傳統APR相比，CAPR在腫瘤學預后和術后并發癥方面無任何優勢。

　　總體而言，CAPR可以降低直腸癌手術的CRM陽性率和腫瘤穿孔率，降低術后局部復發率，從而可能提高患者的生存率。

　　CAPR會陰操作的手術體位

　　對于會陰部手術操作體位，也有不同的觀點。有的專家認為，傳統APR會陰操作的手術體位并不影響圍手術期并發癥或腫瘤預后。但是也有專家認為，與傳統APR相比，仰臥位CAPR的CRM陽性率、術中穿孔率和局部復發率明顯降低，患者生存率明顯提高。

　　王振軍教授跟韓加剛教授的操作體會是，雖然術中變換體位看似增加手術風險和延長手術時間，但俯臥折刀位會陰操作具有明顯的優勢。術者在直視下操作，視野開闊，手術層面清晰，總體縮短了手術時間，降低了術后會陰部并發癥。

　　CAPR術后并發癥

　　因為CAPR切除了更多直腸周圍的組織，可能會增加盆腔和會陰神經損傷的機會，從而可能增加性功能障礙和尿潴留等術后并發癥的發生率。

　　兩位專家透露，術后會陰部慢性疼痛是CAPR術后最常見的并發癥，發生率顯著高于傳統APR，患者術后會陰部慢性疼痛的主要原因可能與骶尾骨切除、補片致使炎性因子激活、會陰部神經損傷、肛提肌和坐骨直腸窩脂肪廣泛切除以及補片縫合至盆壁有關，骶尾骨切除可能是最主要的原因之一。如何在提高直腸癌根治性的基礎上，不增加手術的相關并發癥，是擺在CAPR前面的重要課題。

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