新生兒嘔吐如何診斷？

嘔吐是小兒常見的病癥，嘔吐是指胃的內容物被強而有力地從口腔中排出，嘔吐是人體的一種反射動作，當延腦的嘔吐中樞接受來自腸胃道、耳前前庭——視覺、大腦皮質或血液、腦脊髓液中的物質刺激時，即可引起嘔吐。這個時期，嘔吐情況嚴重的寶寶，父母可考慮藥物治療，但若給藥后癥狀仍未改善，則應考慮做胃腸道的檢查。

一、診斷方法

新生兒全身各系統疾病均可出現嘔吐癥狀，對嘔吐的病因診斷須密切結合病史、母親的孕產史、喂養史，仔細的體格檢查和必要的輔助檢查，以及密切觀察嘔吐的情況，加以全面分析，才能得出明確的診斷。

1、發病日齡

生后幾小時內嘔吐多見于咽下綜合征，第一次喂奶后嘔吐要注意有無食管閉鎖，生后幾天內嘔吐多為先天性消化系統畸形和生產性顱腦損傷，晚期新生兒嘔吐以喂養不當和感染性疾病多見。

2、嘔吐性質

（1）溢乳 溢乳不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時神經肌肉參與的一系列興奮反射過程。大多數表現為喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角邊。

（2）典型嘔吐 具備有上述嘔吐動作的三個步驟，臨床最多見。主要見于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。

（3）噴射性嘔吐 為劇烈的典型嘔吐，大量胃內容物由口鼻噴涌出，見于各種顱內病變和消化道高位梗阻。

3、嘔吐物內容

（1）嘔吐物不含胃酸和乳凝塊 應考慮食管梗阻性疾病。

（2）嘔吐物含有膽汁 一般較輕的嘔吐不含膽汁，嘔吐量大且含有膽汁時，提示梗阻在十二指腸壺腹部以下。

（3）糞性嘔吐物 見于低位器質性腸梗阻。

（4）血性嘔吐物或嘔血 見于新生兒自然出血癥、全身出血性疾病、嚴重的感染性疾病，以及少見的先天性胃壁肌層缺損等。

4、嘔吐與進食的關系

消化道的病變部位越高，嘔吐距離進食后發生的時間越短。食管和賁門疾病，通常于進食過程中或進食后立即發生。消化道外疾病所致的嘔吐與進食無明顯關系。

5、嘔吐與體位的關系

胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭轉等，常在臥位時嘔吐明顯，改變體位可以緩解。消化道梗阻、顱腦病變時嘔吐與體位沒有明顯的聯系。

6、伴隨癥狀和體征

應注意是否有其它消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、胎便排出延遲、便秘、便血等，有無全身癥狀，如精神狀態、食欲、生長發育、發熱、哭鬧等情況。

7、母親的孕產史

母親孕早期的感染，有可能影響胚胎的分化和發育，形成消化道和全身多臟器的畸形。羊水過多提示胎兒消化道閉鎖。產時的宮內窘迫和窒息，可以造成顱腦損傷，引起嘔吐。

8、喂養史

應詢問喂奶情況、母親和新生兒的服藥史，喂養不當可以引起嘔吐。

9、體格檢查

對每一個嘔吐的新生兒都應該進行全面的體格檢查，觀察有無全身感染的體征，神經系統疾病的征象和代謝性疾病的跡象，重點應注意腹部和神經系統體征。腹壁腸型、腸蠕動液、氣過水聲，為器質性腸梗阻的表現：全腹普遍性脹氣，應考慮感染性疾病、新生兒壞死性小腸結腸炎、中樞神經系統疾病和低位性腸梗阻；上腹部隆起，下腹部凹陷，見于幽門和十二指腸梗阻；肥大性幽門狹窄、腸套疊和腹部腫瘤，可在腹部手捫及腫塊；肝濁音界消失提示氣腹。此外應注意是否有腹部壓痛、腹肌緊張、腹股溝疝等情況。神經系統檢查應注意是否有顱縫開裂、腦膜刺激癥和視乳頭水腫等。

10、輔助檢查

（1）鼻胃管檢查 是一種簡單有效的檢查上消化道畸形的方法。當遇到母親羊水過多，或出生后短期內嬰兒出現口吐螃蟹樣泡沫時，應該在產房內下鼻胃管檢查，正常時鼻胃管能夠順利進入胃內，并抽出少量液體，如鼻胃管下降受阻或從口腔或鼻腔內折返回來，提示食管閉鎖

（2）X線檢查

①腹部透視和攝片 腹部透視和攝片是新生兒嘔吐時最常用的診斷方法，為了更好地觀察脹氣的腸曲和液平，應該采用立位透視和攝片，也可以采用側位水平投照法攝片。

正常新生兒出生后15～60分鐘，腸道內氣體可到達空腸，2～3小時到達回腸，3小時后到結腸，5～6小時后橫結腸、降結腸均有氣體分布。出生24小時后胃、小腸、結腸均有氣體分布。正常新生兒腸道內氣體比兒童多，且小腸內氣體較多，氣體多不能視為腸梗阻的表現。主要應該觀察腸道氣體分布情況，有無脹氣的腸曲和液平，根據脹氣腸曲的形態和分布情況，可以推測梗阻性疾病的性質和部位。還應該重視腸道氣體出現的時間，如生后24小時直腸內仍無氣體，往往提示腸道梗阻性疾病。腹腔內出現游離散氣體，提示胃腸道穿孔，腸腔或腹腔內發現鈣化影，有助于胎糞性腸梗阻和胎糞性腹膜炎的診斷。

②鋇餐或鋇灌腸檢查 可以觀察食管、胃和腸道的形態和功能，對消化道疾道德敗壞的診斷有重要價值，疑有胃腸道完全性梗阻或穿孔的新生兒，禁用鋇劑造影，疑有食管閉鎖或食管氣管瘺者可用水溶性碘劑造影，并于造影后及時將造影劑吸出。

③超聲檢查 超聲檢查對腹水的探查、腹部腫物部位和性質的診斷、腹腔內游離氣體的存在等，都具有很高的敏感性和特異性，對膽總管囊腫、腎上腺皮質增生癥、新生兒壞死性小腸結腸炎等疾病的診斷方面都優于X線檢查。現在，肥大性幽門狹窄的超聲檢查已經基本取代了鋇餐檢查。超聲檢查不僅可以觀察到胃腸道的某些改變，而且能直接觀察肝膽系統、泌尿系統、循環系統等改變及其對消化道的影響，對嘔吐病因的診斷有很大幫助。

④胃鏡 新生兒常需在全身麻醉下進行，臨床應用較少。胃鏡檢查可以對粘膜充血、出血、水腫、潰瘍、瘢痕、腫瘤和先天畸形等情況進行直接的觀察，對某些食管、胃部疾病具有確診意義。

二、診斷要點和分析

嘔吐的原因非常復雜，只有在詳細地詢問病史，全面的體格檢查和必要的輔助檢查之后，才能作出初步診斷。總體上要從兩方面考慮：第一，嘔吐的原發病是屬于消化系統本身的疾病還是消化系統以外的疾病；第二，嘔吐的原因是屬于功能性病變所致還是器質性病變所致。

首先應該根據新生兒的臨床表現確定是哪個系統發生了病變，如神經系統、呼吸系統、循環系統、血液系統、泌尿系統等，這些系統的疾病多屬于非器質性嘔吐，可以按照各系統疾病處理原則治療。

如果屬于消化系統疾病，主要根據嘔吐的特點、時間和嘔吐物的性狀，以及嘔吐伴隨的癥狀，進行進一步定位。

1、上消化道

食管和賁門疾病時，嘔吐物中無膽汁和乳凝塊，常伴有溢孔和吞咽困難，多在生后第一天或進食后短其內出現嘔吐。先天性上消化道閉鎖時常伴有羊水過多。胃和幽門疾病時，嘔吐物為乳塊或乳水，可混有血液，但不會出現膽汁。上消化道疾病時，鋇餐或胃鏡檢查大部分會得出明確的診斷。

2、中消化道

中消化道病變時出現的嘔吐物都含有膽汁。生后早期出現嘔吐，腹脹不明顯或僅有胃型，提示病變在空腸上段。嘔吐物為黃綠色糞便樣物質，腹脹明顯，則病變多在空腸下段和回腸。

3、下消化道

主要表現為便秘和腹脹，可見到粗大的腸型，有時能觸及到糞塊。嘔吐常在生后一周出現，嘔吐物為糞便樣物質。病變大多在乙狀結腸、直腸或肛門，手指肛查和鋇餐灌腸有助于診斷。

鑒別功能性嘔吐或器質性嘔吐 嘔吐發生的時間、嘔吐的特點、嘔吐物的性狀、嘔吐與飲食關系等，對嘔吐定性的診斷具有參考價值。嘔吐出現早、嘔吐較重、嘔吐頑固、嘔吐物中含有膽汁、血液和糞便，又有明顯的消化道以外的癥狀和體征時常為功能性嘔吐。

鑒別機械性腸梗阻或麻痹性腸梗阻 機械性梗阻時腹脹伴有明顯的腸型，腸鳴音亢進，可聞氣過水音，新生兒可以表現為陳發性哭鬧，嘔吐后哭鬧可暫時緩解。麻痹性腸梗阻時，腹脹但腸型不清，腸鳴音減弱或消失，新生兒往往沒有哭鬧，而表現為痛苦呻吟貌。但是，新生兒表現不典型，尤其是早產兒缺乏特異性的表現，這就要求臨床醫生密切觀察病情變化，及時做出正確的處理。

4、胃鏡

新生兒常需在全身麻醉下進行，臨床應用較少。胃鏡檢查可以對粘膜充血、出血、水腫、潰瘍、瘢痕、腫瘤和先天畸形等情況進行直接的觀察，對某些食管、胃部疾病具有確診意義。